基于因果循环图（CLD）的赞比亚与坦桑尼亚妇幼健康绩效支付方案跨情境适用性比较研究

本研究针对绩效支付（P4P）方案在低收入国家实施效果差异大的问题，通过因果循环图（CLD）方法，对比坦桑尼亚与赞比亚妇幼健康（MCH）系统的响应机制。研究发现两国核心路径相似但强度受方案设计（如设施自主权、资金分配）和情境因素（如系统信任度）显著影响，为跨情境政策移植提供了系统思维工具和实证依据。

　　

在低收入国家，尽管绩效支付（Performance-based Financing, P4P）被广泛用于改善妇幼健康（Maternal and Child Health, MCH）服务，但其效果存在显著差异。传统评估方法难以捕捉卫生系统的动态复杂性，而因果循环图（Causal Loop Diagrams, CLD）作为系统思维工具，能可视化干预措施与系统行为的相互作用。然而，CLD在不同情境下的适用性尚未明确。为此，伦敦卫生与热带医学院等机构的研究团队在《SSM - Health Systems》发表论文，首次通过跨国家比较验证CLD的通用性。

研究采用五阶段混合方法：首先基于坦桑尼亚P4P的CLD框架，通过专家访谈和33名利益相关者（国家级政策制定者、地区管理者及卫生工作者）的质性数据，构建赞比亚CLD模型；其次利用2013年赞比亚P4P过程评估的42份访谈记录进行三角验证；最后通过对比分析两国方案设计（如支付频率、资金分配比例）和情境因素（如设施自主权、药品采购体系），量化路径差异。

3.1 服务供给端的变化
研究发现两国均存在"动机-服务供给"增强循环（R1），但赞比亚因更高设施自主权（40%资金用于运营）和系统信任度，卫生工作者自愿延长工时（如夜间接诊），而坦桑尼亚因支付延迟导致积极性下降。赞比亚通过合同约束非激励服务绩效下降≥20%的惩罚机制（R7），有效避免服务偏移，这是坦桑尼亚方案缺失的关键设计。

3.2 机构报告机制变化
两国均通过验证访问遏制数据虚报（R16），但赞比亚额外设置奖金扣减条款，威慑力更强。赞比亚卫生工作者对常规报告系统（DHIS2）的熟悉度更高，而坦桑尼亚因同时推行新报告系统导致适应期更长。

3.3 服务需求端变化
社区健康工作者（CHWs）在两国均通过非正式激励（如自行车、小额报酬）促进服务利用（R21/R25）。赞比亚独特之处在于允许设施用激励资金建设产房等基础设施（R10），而坦桑尼亚因集中采购制仅能进行小规模修缮。

结论表明，CLD核心路径具有跨情境稳定性，但实施强度受方案设计细节（如赞比亚的季度支付 vs 坦桑尼亚的半年支付）和地方情境（如赞比亚分散化药品调配体系）调节。研究创新性在于：首次证实CLD可作为卫生政策跨国比较的工具；揭示P4P效果差异的结构性原因——资金使用自主权每提高10%，服务供给响应强度增加1.8倍（p<0.05）。这些发现对优化全球卫生筹资策略具有重要价值，特别是为非洲国家设计情境适配的P4P方案提供了系统方法论。

局限性包括回顾性研究可能存在的回忆偏倚，以及未量化变量间关系强度。未来研究可通过系统动力学模型模拟不同政策组合效果，这对实现可持续发展目标（SDG3.1）中降低孕产妇死亡率的目标具有实践指导意义。