肯尼亚PMTCT追踪政策实施中的"修复性照护"：一线卫生工作者的资源创新与责任归属

本研究聚焦肯尼亚预防艾滋病母婴传播(PMTCT)追踪政策实施困境，通过质性研究揭示社区志愿者、留存工作者和导师母亲等追踪者如何通过"修复工作(repair work)"弥补系统缺陷。研究发现追踪者运用人际技巧、资源调配和创新策略提供差异化服务，但面临薪酬不足、资源短缺等挑战，为全球资源有限地区的卫生系统韧性建设提供重要启示。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，艾滋病母婴传播(PMTCT)服务面临严峻挑战——近三分之一的新发儿童HIV感染源于孕妇中断抗逆转录病毒治疗(ART)，其传播风险高达49%。尽管肯尼亚自2012年起实施追踪政策，依靠社区志愿者(CHVs)、留存工作者和HIV阳性同伴（导师母亲）开展电话/家访追踪，但政策落地过程充满张力。当卫生系统遭遇资源短缺、信息断层时，这些基层工作者如何突破制度限制？其创新实践又折射出怎样的卫生系统运作逻辑？

来自Karolinska Institutet等机构的研究团队在西部肯尼亚6家医疗机构展开质性研究，通过31次半结构化访谈、参与观察和文件分析，首次以"修复工作"理论透镜解析PMTCT追踪政策的实施生态。论文发表于《SSM - Health Systems》，揭示了卫生工作者如何通过日常修补维持系统运转，以及这种"权宜之计"背后的伦理困境。

研究采用主题网络分析法，通过非参与式观察（累计7个月）和分层抽样访谈（19名追踪者+12名管理者），构建出包含5类修复策略的分析框架。西部肯尼亚四郡的六所医疗机构（含转诊医院和健康中心）被选为研究现场，所有参与者均具有1年以上PMTCT服务经验。数据经NVivo 14软件编码，采用COREQ报告规范确保质性研究严谨性。

3.1 机构差异化的追踪实践
分析显示，六所机构虽遵循国家指南，但整合PMTCT至妇幼保健门诊(MCH)的进度不同，导致操作差异：3家机构要求导师母亲在就诊当日进行电话追踪（4次尝试/7天），另3家则次日执行；仅1家机构在2017年前完全缺失家访环节。这种差异印证卫生政策实施必然伴随本地化调适。

3.2 维持系统运转的日常努力
3.2.1 人际工作
追踪者发展出情境化沟通策略：导师母亲通过披露自身HIV状态建立信任；留存工作者伪装成教会成员避免暴露患者隐私；社区健康推广员(CHEW)借检查卫生条件之名暗访。面对持砍刀驱赶的家属，工作者需即时判断风险，反映基层工作的安全隐患。

3.2.2 资源调动
薪酬微薄（导师母亲月薪77-116美元）迫使工作者自掏腰包：用私人手机通话、垫付交通费，甚至分享自家食物。某社区志愿者描述："追踪对象会塞给我鸡蛋说'你真心关怀我们'"，这种非正式补偿凸显系统支持的缺位。

3.2.3 协作网络
跨岗位合作弥补系统短板：留存工作者共享通话时长；多学科团队（营养师+药师+社工）联合家访；社工调用救护车转运卧床患者。这种弹性协作网络成为政策落地的"社会粘合剂"。

3.2.4 创新实践
因地制宜的创新包括：建立酒精成瘾妇女支持小组；组织"转转会"(chamas)互助理财；通过WhatsApp讨论复杂病例。某机构导师母亲自发为高病毒载量者发送每日短信提醒，这些非标准化干预填补了制度空白。

3.2.5 评估困境
纸质登记簿与电子系统(DHIS)脱节导致数据断层，如某志愿者指出："CCC门诊的电脑查不到PMTCT漏访者"。频繁的项目更迭（如AMPATH向县卫生局移交服务）加剧评估难度，反映全球卫生倡议与地方可持续性的张力。

4.1 系统修复抑或修复系统？
研究区分两种修复形态：一是修补现有系统（如规范追踪流程），二是创建平行系统（如WhatsApp会诊）。值得注意的是，部分创新（如导师母亲家访）已被纳入2023年国家新规，印证"基层创新→制度吸纳"的动态演进。这种"照护逻辑"(logic of care)挑战了标准化服务范式，体现Mol所述"情境化实践优于僵化协议"的理念。

4.2 照护伦理中的责任悖论
当导师母亲用"我们的姐妹孩子"解释无偿加班时，暴露了全球卫生中的性别化劳动分工。Tronto的关怀伦理学视角揭示：国际捐助者（占2019年支出的69%）与县政府（占政府投入的38%）的责任转移，使弱势女性工作者成为系统失效的"减震器"。正如研究者诘问："谁有权在不履行维修义务时享受系统红利？"

该研究对全球卫生实践具有三重启示：首先，承认"修复工作"的价值，将导师母亲等纳入公共服务体系；其次，政策制定需预留本地创新空间，如肯尼亚国家艾滋病控制委员会(NASCOP)允许合作伙伴因地制宜调整追踪方案；最后，建立追踪者安全保护与绩效评估机制，避免人道主义危机转嫁为个体道德负担。

这项研究开创性地将维护理论引入卫生系统研究，揭示PMTCT服务实为"人-物-制度"的持续组装过程。正如手机、砍刀、储蓄会等非人类要素共同形塑追踪实践，未来研究需进一步关注这些物质性如何中介卫生政策的实施效果。对于正经历去殖民化改革的非洲卫生系统而言，该研究为平衡全球标准与地方自主性提供了鲜活范本。