低剂量氯胺酮持续输注对脓毒性休克患者颅内压及血流动力学的影响：一项前瞻性干预研究

这篇研究探讨了低剂量氯胺酮（0.3 μg/kg/hr）作为辅助镇静剂对脓毒性休克（septic shock）患者颅内压（ICP）和血流动力学的安全性及有效性。通过非侵入性ICP监测（如视神经鞘直径ONSD和经颅多普勒TCD），研究发现氯胺酮未显著升高ICP，且能显著减少咪达唑仑、芬太尼和去甲肾上腺素（NE）的用量，为脓毒性休克患者的镇静管理提供了新策略。

　　

背景

脓毒性休克是重症监护病房（ICU）全球死亡率的重要原因，其引发的脓毒症相关脑病（SAE）可表现为认知障碍、谵妄甚至昏迷。尽管传统镇静剂如苯二氮?类和 opioids 可能加重血流动力学不稳定，但氯胺酮因其独特的 NMDA 受体拮抗作用和抗炎特性，成为潜在替代选择。然而，早期研究认为氯胺酮可能升高颅内压（ICP），限制了其在神经损伤患者中的应用。本研究首次通过非侵入性方法（ONSD、TCD）评估低剂量氯胺酮对脓毒性休克患者 ICP 和脑灌注压（CPP）的影响。

方法与设计

研究在 Zagazig 大学医院 ICU 开展，纳入 100 例需机械通气、镇静和血管活性药物支持的脓毒性休克成人患者，排除急性脑损伤病例。通过 ONSD 超声（公式：nICP_ONSD = 5×ONSD?14）和 TCD 计算 ICP_PI（公式：4.47×PI+12.68）及 ICP_FVd（公式：mABP×[1?FVd/FVm]?14），分别在氯胺酮输注前（T0）、12 小时（T1）和 24 小时（T2）监测 ICP 和血流动力学参数。

结果

基线 ICP_ONSD、ICP_PI 和 ICP_FVd 中位数分别为 14.5、16.8 和 13.8 mmHg，仅 ICP_FVd 在 T2 时轻微升高（13.75→13.90 mmHg，P=0.042），但无临床显著性。CPP 保持稳定（74.56→75.0 mmHg，P=0.09），且呼吸频率、心率和平均动脉压（mABP）均无显著变化。值得注意的是，咪达唑仑、芬太尼和 NE 剂量在 12 小时内显著降低（P<0.001），显示氯胺酮的“阿片节省效应”。

讨论

研究挑战了氯胺酮升高 ICP 的传统观点，证实其在脓毒性休克中安全性。ONSD 和 TCD 的稳定性与创伤性脑损伤研究一致，支持氯胺酮的神经保护潜力。血流动力学稳定可能与氯胺酮的儿茶酚胺释放作用相关，而镇静剂用量减少或降低 SAE 风险。局限性包括缺乏对照组和短期观察，未来需扩大样本并延长随访。

结论

低剂量氯胺酮作为辅助镇静剂可安全用于脓毒性休克患者，不加重 ICP 且优化血流动力学，同时减少传统镇静剂依赖。这一发现为 ICU 个体化镇静策略提供了新方向，尤其适用于合并血流动力学不稳定的脓毒症患者。