连续葡萄糖监测新指标国际共识：TIR/TBR/TAR在糖尿病精准管理中的临床应用与循证进展

这篇综述由国际权威专家团队撰写，系统阐述了连续葡萄糖监测（CGM）衍生的新型血糖指标——时间范围内（TIR）、时间高于范围（TAR）和时间低于范围（TBR）的临床价值。文章整合了ATTD共识指南和最新循证证据，提出TIR>70%（70-180 mg/dL）与HbA1c<7%的等效性，并针对特殊人群（如妊娠糖尿病、老年患者）制定个体化目标。特别强调通过动态血糖图谱（AGP）可视化分析血糖变异性（GV），为糖尿病并发症风险分层提供新范式。

　　

概述

随着连续葡萄糖监测（CGM）技术的普及，国际先进糖尿病技术与治疗会议（ATTD）于2019年发布里程碑共识，将时间范围内（TIR，70-180 mg/dL）确立为继HbA1c后的核心血糖指标。研究显示，TIR每增加10%相当于HbA1c降低0.5-0.8%，而TIR>70%与微血管并发症风险降低显著相关。值得注意的是，CGM揭示的"高HbA1c伴低TBR"和"低HbA1c伴高TBR"矛盾现象，颠覆了传统仅依赖HbA1c的评估模式。

血糖变异性（GV）的测量革命

GV量化指标中，葡萄糖变异系数（CV）<36%成为T1DM患者安全阈值，其与氧化应激标志物的相关性提示GV或为糖尿病并发症的独立预测因子。而平均血糖波动幅度（MAGE）与心血管事件的强关联，使GV评估从科研工具迈向临床实践。

CGM技术的关键考量

Parkes共识误差网格要求95%的CGM读数与参考值偏差<15%，但需注意组织间液葡萄糖存在5-10分钟延迟。最新自校准CGM虽免除指尖采血校准，但低血糖判断仍需结合即时血糖检测。

TIR与并发症的循证链

• 微血管病变：T2DM患者TIR每降低10%，视网膜病变进展风险增加64%，尿白蛋白风险增加40%。日本SHIFT研究证实，TIR提升7%可显著改善结局。
• 大血管病变：上海瑞金医院对6,225例T2DM的6.9年随访发现，TIR≤50%者心血管死亡风险较TIR>85%组升高85%。
• 特殊人群：妊娠期TIR目标收紧至63-140 mg/dL，TBR<1%（<54 mg/dL）；老年患者则放宽至TIR>50%但TBR需趋近0%。

争议与突破：TITR的崛起

2023年提出的"严格时间范围内"（TITR，70-140 mg/dL）概念，在MiniMed 780G系统中实现TITR>50%的突破。日本学者发现，GMI<6.5%需TITR达80%，为"糖尿病缓解"提供量化标准。

AGP：血糖管理的导航图

动态血糖图谱通过五线谱式呈现（中位数、四分位距、十分位距曲线），可直观识别餐后峰值和夜间低血糖时段。临床验证显示，AGP结合%CV<36%的目标，可使胰岛素剂量调整精准度提升40%。

GMI：HbA1c的时空补充

葡萄糖管理指标（GMI=3.31+0.02392×平均血糖）能捕捉HbA1c盲区：
• 在血红蛋白变异患者中误差减少50%
• 急性血糖波动时较HbA1c敏感度提高3倍
• 血红蛋白糖化指数（HGI）高提示并发症风险增加2.4倍

未来展望

混合闭环系统（HCL）使TIR突破75%成为可能，而TITR导向的"血糖稳态"或将重新定义糖尿病缓解标准。随着CGM纳入医保覆盖，这些指标将从研究工具转化为临床常规武器，开启糖尿病精准管理的新纪元。