终末期肾病患者内镜检查时机与术后并发症的关联性研究：基于血液透析后时间窗的风险评估

这篇回顾性队列研究探讨了终末期肾病（ESRD）患者血液透析（HD）后不同时间窗（0/1/2天）行内镜检查的并发症风险。研究通过广义估计方程（GEE）模型结合逆概率处理加权（IPTW）分析发现，HD当天行内镜操作的患者死亡率显著升高（OR 3.22, 95%CI 1.42-7.29），提示临床应避免HD后即刻实施非紧急内镜干预。研究填补了ESRD患者内镜围术期管理证据空白，为优化手术时机提供循证依据。

　　

引言
2000-2019年间美国终末期肾病（ESRD）发病率增长42.8%，2020年血液透析（HD）患者达480,516例。这类患者胃肠出血风险显著增高，但现有围术期指南主要针对普通外科手术，建议HD后1天实施手术。内镜操作因时间短、麻醉深度浅（多采用监测麻醉MAC）且液体转移少，其最佳时机尚未明确。本研究首次系统评估HD后不同时间窗（0/1/2天）行内镜操作的并发症差异。

方法
单中心回顾性研究纳入2016-2022年接受胃镜（EGD）、肠镜或联合检查的ESRD患者，排除急诊ICU床旁操作等病例。主要暴露变量为HD后操作时间（0 vs 1-2天），结局包括心律失常、心脏骤停、血流动力学不稳定（需升压药）及死亡率。采用两种GEE模型：模型1仅含术前协变量（性别、ASA分级等），模型2增加术中变量（操作时长、活检等）。通过IPTW平衡组间差异，SMD≤0.1视为均衡。

结果
252例次操作（191例患者）中，HD当天组（n=48）具有特征性：

• 91.7%为住院患者（vs 1天组68.7%）
• 83.3%因胃肠出血/贫血检查（vs 1天组64.6%）
• 活检率更低（29.2% vs 50.4%）

关键发现：
HD当天组死亡率显著增高（模型2 OR 3.22），且：

• 1例发生心脏骤停合并心律失常
• 升压药使用率反呈降低趋势（可能与调整超滤量有关）
  亚组分析显示ASA 3级患者及住院患者中该关联仍显著。E值提示需警惕未测量混杂因素影响。

讨论
HD后12小时内死亡风险增高可能与以下机制相关：

1. 电解质震荡：低钾透析液（K⁺）诱发QT间期延长，钙（Ca²⁺）波动促发心律失常
2. 心肌顿抑：HD导致局部心肌血流减少（PET证实）
3. 容量应激：超滤速率>10mL/kg/h与心血管事件正相关

临床启示：

• 非紧急内镜应推迟至HD后≥1天
• 住院患者需特别关注围术期电解质（K⁺ 3.5-4.5mmol/L）
• 未来研究需纳入透析参数（超滤量、透析液Ca²⁺浓度）

局限性
单中心回顾性设计可能引入选择偏倚，黑人占比高（86.5%）限制普适性。死亡率事件多发生在术后>9天，可能与基础疾病进展相关。建议开展多中心研究验证结论。