先天性心脏病成人患者卒中发生率系统评价与荟萃分析：揭示年轻人群的超预期风险

本研究通过系统评价和荟萃分析27项观察性研究，首次量化了先天性心脏病(ACHD)成人患者的卒中/TIA发生率为0.58/100人年，其中缺血性卒中达0.59/100人年，显著高于同龄普通人群。研究采用PRISMA指南和Newcastle-Ottawa量表评估，揭示了ACHD患者独特的脑血管风险特征，为这类特殊人群的卒中预防策略制定提供了重要循证依据。

　　

随着医疗技术的进步，超过90%的先天性心脏病(CHD)患儿如今能够存活至成年，这使得成人先天性心脏病(ACHD)患者数量已超过儿童患者。然而，这个特殊群体面临着独特的心血管挑战——他们不仅需要应对先天性心脏异常带来的生理改变，还要承受因心脏结构异常引发的长期并发症风险。在这些并发症中，脑血管事件尤为突出，但关于ACHD患者卒中风险的具体量化数据却长期缺失。既往研究多聚焦于儿童CHD患者的卒中风险，或未能区分卒中发生的具体年龄段，这使得临床医生在评估和管理ACHD患者的脑血管风险时缺乏可靠的循证依据。

为填补这一重要知识空白，研究人员开展了一项系统评价和荟萃分析研究。这项研究严格遵循PRISMA(系统评价和荟萃分析优先报告条目)指南，注册于PROSPERO(国际前瞻性系统评价注册平台)(CRD42022322144)。研究团队通过系统检索PubMed和ClinicalTrials.gov数据库，采用145个布尔检索词组合，最终从11,028篇摘要中筛选出27项符合标准的研究。纳入标准包括：研究对象为≥16岁的CHD患者，报告卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)发生率，且明确卒中事件发生在成年期。研究排除了仅涉及卵圆孔未闭、围手术期卒中或无法确认卒中发生年龄的研究。

研究采用的关键方法包括：1)两位研究者独立筛选文献并提取数据；2)使用Newcastle-Ottawa量表评估研究质量；3)采用随机效应模型进行荟萃分析，计算合并发病率及95%置信区间(CI)；4)通过I²统计量评估异质性；5)进行亚组分析(按卒中类型和心脏病变类型分层)。对于未直接报告发病率的文献，研究人员通过三种方法计算人年数：直接采用原始数据、基于中位/平均随访时间推算、或根据随访时间范围估算。

研究结果显示，在最终纳入分析的24项研究(39个独立估计值)中，卒中/TIA的合并发生率为0.58/100人年(95%CI:0.39-0.86)，异质性较高(I²=97.8%)。特别值得注意的是，缺血性卒中的发生率(0.59/100人年；95%CI:0.36-0.95)显著高于同龄普通人群的预期水平——根据美国心脏协会数据，20-39岁人群的全球缺血性卒中发生率仅为0.01/100人年，40-59岁为0.10/100人年。出血性卒中的发生率相对较低(0.07/100人年；95%CI:0.03-0.19)。研究还发现，需要事后计算人年数的研究得出的发病率(0.79/100人年)显著高于直接报告发病率的研究(0.27/100人年)，这可能反映了研究方法学差异对结果的影响。

在研究对象特征方面，21项研究报告了平均/中位年龄，其中19项研究的年龄<60岁，反映出ACHD患者相对年轻的特点。涉及的心脏病变类型多样，包括房间隔缺损(ASD)、主动脉缩窄、Fontan循环(一种用于单心室生理的手术方式)、Ebstein畸形等。研究质量评估显示，纳入研究的Newcastle-Ottawa评分介于4-9星(≥6星视为高质量)，所有研究均通过医疗记录确认CHD诊断，大多数(25/27)也通过类似方法确认卒中诊断。

讨论部分指出，ACHD患者卒中风险增高的机制复杂多样，包括心力衰竭、心律失常、高凝状态和反常栓塞等。特别值得关注的是，一些研究发现心力衰竭、糖尿病、新发房性心律失常和高血压是ACHD患者卒中的独立危险因素。然而，研究也存在若干局限性：显著的异质性源于研究设计、样本量和病变类型的差异；抗血小板/抗凝药物使用情况报告不一致；缺乏按年龄组分层的分析；以及大多数研究来自高收入国家，可能限制结果的普遍性。

这项研究具有重要的临床意义。作为首个量化ACHD患者卒中风险的荟萃分析，它揭示了这一人群相对于同龄普通人群显著增高的脑血管风险。研究结果提示，临床医生需要更加重视ACHD患者的卒中预防，特别是对伴有心力衰竭、心律失常等危险因素的患者。未来研究应着重探索特定心脏病变类型的卒中风险差异，评估预防性抗血栓治疗的效果，并开发针对这一特殊人群的风险分层工具。随着ACHD患者数量持续增长和寿命延长，这些工作将有助于改善这一脆弱人群的长期预后和生活质量。