综述：拦截银屑病关节炎（RPso）的防治策略

这篇综述深入探讨了银屑病（PSO）向银屑病关节炎（RPso）发展的病理生理连续体，提出从"达标治疗"（T2T）转向"拦截治疗"（T2I）的策略转变，重点分析了生物制剂（bDMARDs）如抗IL-17/23在早期干预中的潜在作用，同时指出当前回顾性研究的局限性，强调前瞻性研究（如PAMPA试验）对验证这一策略的重要性。

　　

银屑病与关节炎的病理连续体
银屑病（PSO）在70-80%病例中平均早于银屑病关节炎（RPso）7-10年出现，约20%的PSO患者最终发展为RPso，年发病风险为1.5-3%。这一过程被描述为PSO-RPso病理生理连续体，涉及免疫调节异常和炎症级联反应。

治疗策略的范式转变
传统"达标治疗"（T2T）正逐步被"拦截治疗"（T2I）理念取代，后者旨在通过早期干预阻断疾病进展。这一策略可通过两个关键阶段实施：

1. 强化PSO治疗：对中重度PSO（体表受累>10%或PASI>10）使用高效生物制剂（如抗IL-17/23），这些药物同时被皮肤科和风湿科医生广泛应用。
2. 前临床阶段干预：在出现关节炎前，针对炎症性关节痛或影像学亚临床炎症征象（如超声/MSK-PDUS评分>3.36）进行干预。

生物制剂的争议性证据
多项回顾性研究呈现矛盾结论：

• 支持证据：使用甲氨蝶呤（MTX）早期治疗（PSO发病2年内）可将RPso风险降低64%（HR 0.36）；抗IL-12/23治疗较抗TNF显著降低关节炎风险42%（HR 0.58）。
• 反对证据：部分数据库研究显示生物制剂组RPso发病率反而更高（HR 4.48），但该结论可能受PSO严重程度等混杂因素影响。

关键生物标志物与机制
IL-23抑制剂（如guselkumab）可能通过调节组织驻留记忆T细胞（Trm）亚群（特别是CD8⁺CD103⁺CD43⁺）发挥独特作用，其降低Trm比例的效果优于IL-17抑制剂（如secukinumab），提示其对长期免疫稳态的调控优势。

高风险人群定义
国际共识（EULAR/PPACMAN）界定高风险特征包括：

• 肥胖、甲/头皮PSO、RPso家族史
• HLA-B*27等易感基因
• 影像学证实的滑膜/附着点炎症
• 不明原因晨僵或关节痛

前瞻性研究展望
正在进行中的PAMPA试验（n=350）将首次通过随机双盲设计验证guselkumab在预防RPso转化中的价值，主要终点包括24周超声改善和96周RPso转化率。早期小规模研究显示，抗IL-17/23治疗可使84%患者的亚临床炎症逆转。

临床实践启示
当前证据提示：

• 对符合生物制剂适应症的中重度PSO患者，早期使用可能降低RPso风险
• 对亚临床炎症患者，需权衡治疗获益与过度医疗风险
• 抗IL-23制剂在机制上可能更具拦截潜力，但需更多直接比较研究

这一领域的突破将依赖于真实世界数据的长期积累和高精度生物标志物开发，最终实现从"被动治疗"到"主动拦截"的诊疗模式革新。