中性粒细胞减少白血病患者中产AmpC DHA-1大肠杆菌血流感染的碳青霉烯类节约方案：持续输注头孢他啶/阿维巴坦的临床价值

本研究针对免疫抑制患者中产AmpCβ-内酰胺酶大肠杆菌血流感染的临床挑战，探索了持续输注头孢他啶/阿维巴坦(CZA)的碳青霉烯类节约策略。通过全基因组测序(WGS)和药物浓度监测(TDM)，证实CZA在增强肾清除(ARC)患者中可实现有效PK/PD目标，成功清除ST442型O174:H9血清型多重耐药菌株，同时避免碳青霉烯类诱导的肠道菌群紊乱和耐药基因传播风险。

　　

在抗生素耐药危机日益严峻的背景下，产AmpCβ-内酰胺酶的大肠杆菌已成为血液系统恶性肿瘤患者血流感染(BSI)的重要威胁。这类耐药菌株对三代头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂普遍耐药，迫使临床依赖碳青霉烯类药物，但随之而来的肠道菌群紊乱和碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(CPE)定植风险成为新的临床困境。意大利乌迪内大学医院感染科团队在《JAC-Antimicrobial Resistance》发表的研究，为这一难题提供了创新解决方案。

研究团队报道了一例接受异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后发生产DHA-1型AmpC大肠杆菌BSI的病例。该27岁急性髓系白血病患者在移植后出现持续发热，血培养检出对头孢他啶/阿维巴坦敏感(MIC≤1 mg/L)但对哌拉西林/他唑巴坦耐药的大肠杆菌。考虑到患者同时存在VIM型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肠道定植，团队采用持续输注CZA(2.5g q8h)替代美罗培南，通过治疗药物监测(TDM)确认头孢他啶血浆浓度29.57 mg/L、阿维巴坦5.52 mg/L，均超过PK/PD靶值。全基因组测序揭示该ST442型O174:H9菌株携带bla_DHA-1、qnrB4等耐药基因和csgA、fimH等毒力因子，并通过接合实验证实bla_DHA-1位于可转移质粒上。

关键技术包括：1) 对临床分离株进行全基因组测序和MLST分型；2) 采用接合实验验证bla_DHA-1的可转移性；3) 通过HPLC-UV法监测CZA血浆浓度；4) 基于Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率评估ARC状态。

研究结果显示：

1. 临床转归：9天CZA持续输注后实现微生物学清除，未发生CPE继发感染。
2. 分子特征：菌株携带多重耐药基因和毒力因子，IncFIB/IncFII质粒介导耐药基因水平传播。
3. PK/PD达标：ARC患者(肌酐清除率236-255 mL/min)中CZA持续输注可维持fC_ss/MIC>25(头孢他啶)和C/MIC>5(阿维巴坦)。
4. 微生态保护：早期换用非抗厌氧菌药物可能预防aGVHD发生。

该研究证实，在ARC高风险患者中，TDM指导的CZA持续输注可有效治疗产AmpC酶肠杆菌感染，其重要意义在于：1) 提供碳青霉烯类替代方案，减少CPE选择压力；2) 通过PK/PD优化克服ARC导致的药物清除增加；3) 保护肠道微生态平衡，降低allo-HSCT后aGVHD风险。这一精准治疗策略为免疫抑制患者的耐药菌感染管理提供了新范式。