瑞典乳腺癌患者心血管疾病史与蒽环类和曲妥珠单抗治疗使用的全国性横断面研究

本研究针对乳腺癌治疗中蒽环类(anthracyclines)和曲妥珠单抗(trastuzumab)的潜在心脏毒性风险，通过瑞典全国登记数据(2010-2015年)分析了32,590例非转移性乳腺癌女性患者的治疗模式。研究发现，33%患者合并心血管疾病(CVD)，其中20.3%仍接受蒽环类治疗，HER2+患者中57.3%使用曲妥珠单抗。研究揭示了临床实践中基于CVD类型的差异化风险分层策略，为优化高风险患者治疗决策提供了重要循证依据。

　　

乳腺癌作为全球女性最高发的恶性肿瘤，近年来随着诊疗技术进步，生存率显著提升。然而，高效化疗药物如蒽环类(anthracyclines)和靶向药物曲妥珠单抗(trastuzumab)的临床应用始终面临一个关键矛盾——它们虽能显著改善肿瘤预后，却可能引发心力衰竭等严重心血管不良事件。这种"抗癌"与"护心"的两难抉择，在合并心血管疾病(CVD)的乳腺癌患者中尤为突出。尽管指南建议对高风险患者谨慎使用这些药物，但真实世界中医生如何权衡利弊、不同CVD类型是否影响决策，此前缺乏大规模实证研究。

为填补这一空白，伦敦卫生与热带医学院联合卡罗林斯卡医学院等机构的研究团队，利用瑞典全国医疗登记系统(2010-2015年)开展了一项突破性研究。这项覆盖32,590例非转移性乳腺癌患者的横断面分析发现，约三分之一(33%)患者在确诊乳腺癌时已存在CVD病史。令人惊讶的是，尽管整体用药率较低，仍有20.3%的CVD患者接受了蒽环类治疗，而HER2⁺亚组中更有57.3%使用曲妥珠单抗。更深入的分析揭示，临床决策存在显著差异：心衰患者接受蒽环类的概率仅为无CVD者的46%(调整后PR 0.46)，而静脉血栓栓塞(VTE)病史几乎不影响用药(PR 0.98)。这些发现发表于《Cardio-Oncology》，为临床实践提供了重要循证依据。

研究团队采用多数据库链接技术，整合瑞典乳腺癌质量登记库、处方药登记库等5大国家级数据源，通过个人身份号(PIN)实现精准匹配。关键分析包括：计算粗患病率与调整患病比(PR)，建立多变量逻辑回归模型控制年龄、肿瘤分期等混杂因素，并分亚组探讨不同CVD类型、治疗方案(新辅助/辅助)和分子亚型(luminal/HER2⁺/三阴性)的影响。

主要研究结果

1. 患者特征差异：CVD组平均年龄较非CVD组高11.8岁(71.3 vs 59.5岁)，且更常合并糖尿病(15.5% vs 3.8%)等基础疾病。肿瘤特征显示，CVD组HER2⁺比例略低(10.3% vs 13.1%)，但分期分布相似。

2. 治疗模式分析：整体化疗使用率在CVD组显著降低(20.3% vs 39.5%)，但三阴性乳腺癌患者中差异最小(47.0% vs 74.5%)。曲妥珠单抗在HER2⁺患者的使用呈现相似梯度：无心衰者79.5%用药，而合并心衰者仅25.9%。

3. 风险分层特征：调整模型显示，心衰对治疗限制最强(蒽环类adj-PR 0.35-0.57)，高血压影响最弱(PR 0.98)。值得注意的是，社会经济因素显著影响用药——高收入群体接受蒽环类的概率是低收入者的1.6倍。

结论与展望
该研究首次全景式揭示了真实世界中卡毒性药物的使用谱系，证实临床医生已通过"精准避害"策略个体化处理CVD患者：对可逆风险因素(如VTE)放宽限制，而对不可逆心脏损伤(如心衰)严格管控。这种基于病理生理机制的决策模式，与近年欧洲心脏病学会(ESC)指南提倡的"风险分层管理"理念高度吻合。

然而，发现的地区差异(斯德哥尔摩用药率高出其他地区7%)和社会经济梯度，提示当前实践仍存在优化空间。作者强调，未来需结合心脏影像学、生物标志物等动态监测数据，建立更精确的风险预测模型。这项研究为正在兴起的"心脏肿瘤学"(cardio-oncology)领域提供了关键基线数据，其价值不仅在于指导临床实践，更将为后续药物安全性研究奠定流行病学基础。随着乳腺癌生存期延长，如何平衡抗癌疗效与长期心血管健康，将成为肿瘤学界持续探索的重要命题。