肾上腺素在难治性室颤心脏骤停中的预后关联：一项基于人群的倾向评分匹配分析

本研究针对肾上腺素在难治性室颤心脏骤停（OHCA）治疗中的争议，通过多中心前瞻性注册研究（巴黎猝死专家中心注册表），采用倾向评分匹配等方法分析3163例患者数据。结果显示81%患者接受肾上腺素治疗，但其使用与良好神经功能预后（CPC 1-2）呈显著负相关（aOR 0.24），且存在剂量依赖性恶化效应。该研究挑战现行指南推荐，为难治性室颤患者治疗策略的重新评估提供重要循证依据。

　　

在欧美每年超过30万例的院外心脏骤停（OHCA）事件中，尽管肾上腺素是当前指南唯一推荐的血管加压药物，其应用价值在难治性室颤（定义为至少3次除颤后仍持续的室颤/无脉性室速）患者中日益受到质疑。PARAMEDICS2等临床试验显示，肾上腺素虽能提高自主循环恢复（ROSC）率，却可能伴随神经功能损害风险增加。这种治疗矛盾在2020年ILCOR指南中被列为"弱推荐、极低证据等级"的临床困境，亟需真实世界数据验证。

为解决这一关键问题，巴黎心血管研究中心（PARCC）联合巴黎猝死专家中心（SDEC）的研究团队，基于覆盖700万人口的区域性前瞻性注册数据（2011-2021年），对3163例难治性室颤OHCA患者开展多维度分析。研究采用三种统计学方法：多变量逻辑回归、倾向评分调整（C统计量0.84）和逆概率加权分析，主要终点设定为出院时良好神经功能预后（脑功能分级CPC 1-2分）。这项具有里程碑意义的研究最终发表在重症医学顶级期刊《Critical Care》上。

研究方法的核心在于创新性地构建了真实世界证据体系：1）纳入标准严格限定为≥3次除颤失败的持续性室颤成人患者；2）通过Utstein模板标准化采集院前急救参数（包括肾上腺素剂量、除颤次数、CPR延迟时间等）；3）采用多重填补法处理缺失数据；4）针对复苏时间偏倚特别设计≤30分钟ROSC的亚组分析。研究队列来自巴黎及近郊三级急救网络，所有病例均接受高级生命支持（ACLS）团队处置。

研究结果部分呈现四大关键发现：

1. 基线特征揭示治疗差异
   在3163例患者中，未接受肾上腺素组（19%）具有更优的基线特征：年轻化（55%<59岁）、更高 bystander CPR 实施率（84% vs 76%）、更短CPR至ROSC延迟（41%在20分钟内获得ROSC）。值得注意的是，尽管指南推荐，仍有21%难治性室颤患者未接受肾上腺素治疗。

2. 肾上腺素与预后显著负相关
   

   
   
   多模型分析显示，肾上腺素使用与良好预后呈剂量依赖性恶化：未使用组50%达到CPC 1-2，而使用组仅11%（p<0.001）。调整混杂因素后，肾上腺素使用的aOR为0.24（95%CI 0.19-0.31），在≤30分钟ROSC亚组中仍保持显著（aOR 0.40）。

3. 剂量效应曲线揭示临界点
   按肾上腺素剂量四分位分析显示：0.5-5mg组aOR 0.31（95%CI 0.22-0.45），5-8mg组降至0.13，>8mg组仅0.12。这种"剂量-反应"关系为临床决策提供了量化依据。

4. 敏感性分析验证稳健性
   在完整病例分析、住院患者亚组等所有预设分析中，肾上腺素的负面关联保持稳定（aOR范围0.24-0.40）。体外心肺复苏（ECPR）实施率在肾上腺素组更高（14% vs 5%），但ECPR本身与不良预后相关（aOR 0.24）。

讨论部分提出了三个颠覆性观点：首先，研究通过多种方法学设计（包括解决复苏时间偏倚）证实了肾上腺素在难治性室颤中的潜在危害，这种危害可能源于β肾上腺素能受体介导的心肌耗氧增加和微循环障碍。其次，研究质疑当前ILCOR指南推荐，建议重新评估难治性室颤的治疗策略，特别是考虑双序贯体外除颤等替代方案。最后，研究者提出ECPR可能成为选择性患者的挽救性治疗，但需要权衡其资源消耗与效益（NNT=7 vs 肾上腺素112）。

这项研究的重要价值在于：1）首次在严格定义的难治性室颤人群中验证肾上腺素危害；2）为2025年指南更新提供最高等级真实世界证据；3）开创性地提出"治疗时间窗"概念——肾上腺素负面效应在早期（≤30分钟）即显现。研究局限性在于观察性设计无法完全排除残余混杂，但通过倾向评分匹配和多重敏感性分析最大限度地保障了结论可靠性。未来方向包括探索β受体阻滞剂、血管加压素等替代方案，以及优化ECPR的精准实施路径。