低剂量他克莫司联合激素避免方案在肾移植受者中长期安全性和有效性的临床研究

为解决肾移植后长期使用糖皮质激素（CS）导致的糖尿病（PTDM）等不良反应问题，研究人员通过SAILOR随访观察性研究，对比了ATG诱导+低剂量他克莫司（Tac）+霉酚酸酯（MMF）的激素避免（SA）方案与巴利昔单抗诱导+低剂量Tac+MMF+泼尼松的激素维持（SM）方案。结果显示，SA组7年随访的移植物存活率（91.8% vs. 93.1%）、患者生存率（88% vs. 93%）及肾功能（eGFR 50.8 vs. 54 ml/min/1.73m2）与SM组相当，但PTDM发生率显著降低（PP人群14.4% vs. 27.9%）。该研究为低免疫风险患者长期避免激素使用提供了循证依据。

　　

肾移植是终末期肾病的最佳治疗手段，但长期免疫抑制治疗带来的副作用始终是临床难题。糖皮质激素（CS）作为传统三联方案的核心组分，虽能有效预防排斥反应，却与糖尿病、心血管疾病等严重并发症密切相关。过去二十年，随着他克莫司（Tac）等高效免疫抑制剂的应用，研究者开始探索激素避免（SA）或早期撤除（SWD）策略，但长期安全性和有效性证据仍存争议。尤其在使用当前标准低剂量Tac（trough <8 ng/mL）的背景下，激素避免是否会增加排斥风险？能否持续改善代谢指标？这些问题亟需长期随访数据解答。

针对这一科学问题，由瑞典哥德堡大学等机构主导的SAILOR研究团队开展了为期7.3年的观察性随访研究。该团队基于前期多中心随机对照试验（SAILOR RCT）的215例低免疫风险肾移植受者，对比了抗胸腺细胞球蛋白（ATG）诱导+低剂量Tac+霉酚酸酯（MMF）的SA方案与巴利昔单抗诱导+低剂量Tac+MMF+泼尼松的SM方案。研究成果发表于《Kidney International Reports》，首次证实了低剂量Tac时代SA方案可维持长达7年的疗效不劣于SM方案，且显著降低代谢风险。

研究采用四大关键技术：1）前瞻性队列随访（源自SAILOR RCT的北欧三中心队列）；2）肾功能多指标评估（iohexol清除率测定mGFR与4种eGFR公式对比）；3）标准化排斥诊断（Banff 2017标准，1年协议活检+病因活检双重评估）；4）终点事件盲法判定（由独立病理学家和临床委员会审核）。

主要结果

1. 移植物与患者生存：SA组与SM组的7年死亡删失移植物存活率分别为91.8% vs. 93.1%（p=0.88），患者生存率88% vs. 93%（p=0.32）。多因素分析显示，移植后1年内出现排斥反应（aHR 3.76）或供体特异性抗体（DSA）是影响长期预后的独立危险因素，而治疗方案本身无显著影响。

2. 排斥反应谱：两组活检证实排斥反应（BPAR）累计发生率相似（19.8% vs. 16.3%），且类型分布均衡——SA组T细胞介导排斥（TCMR）占19例，抗体介导排斥（ABMR）8例，与SM组（14例TCMR，5例ABMR）无统计学差异。值得注意的是，约64%的排斥事件发生在移植后第一年，提示早期免疫监测的关键性。

3. 代谢与安全性：在符合方案集（PP）分析中，SA组PTDM发生率显著低于SM组（14.4% vs. 27.9%，p=0.019）。但两组严重感染（56.8% vs. 58.7%）、恶性肿瘤（33.3% vs. 30.8%）发生率无差异。SA组心血管死亡略高（5.4% vs. 0%，p=0.03），可能与基线年龄偏高相关。

4. 治疗依从性：随访结束时，SA组仍有65.3%患者维持无激素方案，而SM组仅14.4%停用激素，证实SA策略的临床可行性。

结论与意义
该研究通过迄今最长的7年随访数据，系统性验证了低剂量Tac背景下SA方案在低免疫风险人群中的长期安全性。其核心价值在于：① 打破传统认知，证明ATG诱导的SA方案不会增加慢性排斥或DSA风险；② 首次明确PP人群中SA可降低PTDM发生率近50%，为代谢高风险患者提供个性化选择；③ 提出“1年内排斥事件”作为预测长期预后的生物标志物，优化了临床监测策略。这些发现为修订国际移植指南提供了高质量证据，推动免疫抑制方案向精准化、减毒化发展。

局限性在于观察性设计可能引入偏倚，且结论仅适用于低PRA（<25%）的白种人群。未来需在非裔、高致敏患者中验证，并探索生物标志物指导的个体化激素撤除时机。