综述：直接口服抗凝剂在瓣膜疾病和人工瓣膜中的应用：为何不可？

（编辑推荐）本综述系统探讨了直接口服抗凝剂（DOACs）在瓣膜性心脏病（VHD）合并房颤（AF）患者中的治疗进展，指出DOACs虽在多数VHD患者中疗效与维生素K拮抗剂（VKAs）相当且安全性更优，但对严重二尖瓣狭窄、机械瓣及风湿性心脏病患者仍推荐华法林。强调需根据生物瓣/TAVI术后患者个体化评估选择抗凝方案，EHRA分类为临床决策提供框架。

　　

抗凝治疗的新选择与局限

Abstract
瓣膜性心脏病（VHD）与房颤（AF）常合并存在，两者协同促进血栓形成状态，使抗凝治疗成为预防血栓栓塞事件的关键。直接口服抗凝剂（DOACs）作为抗凝治疗的重要进展，在AF合并VHD患者中展现出与维生素K拮抗剂（VKAs）相当的疗效，同时具有更优的安全性特征。然而临床证据显示，DOACs在严重二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜和风湿性心脏病患者中的应用仍受限制，华法林仍是这些人群的首选抗凝药物。

特定人群的个体化选择
对于生物瓣膜置换术后或经导管主动脉瓣植入（TAVI）患者，DOACs可能成为VKAs的可行替代方案，但需通过CHADS₂-VASc评分等工具进行个体化血栓与出血风险评估。值得注意的是，RE-ALIGN等临床试验的失败提示机械瓣患者使用DOACs会增加血栓风险，这一结论直接影响了相关指南的制定。

EHRA分类的临床实践价值
欧洲心律协会（EHRA）提出的VHD分类系统（将瓣膜病变分为"EHRA非VHD相关"和"EHRA VHD相关"两类）为AF患者抗凝策略选择提供了实用框架。但临床实践中常面临混合性瓣膜病变的挑战，如二尖瓣修复术后合并主动脉瓣钙化患者，其抗凝方案需综合评估解剖学改变和血流动力学影响。

未来研究方向
当前亟需针对特定亚群（如TAVI术后合并AF患者）的大规模随机对照试验，以明确DOACs的最佳适用人群。同时，新型凝血因子XIa抑制剂等靶向药物可能为瓣膜病患者提供更安全的抗凝选择。临床决策应始终平衡血栓栓塞与出血风险，结合患者偏好和定期随访，实现治疗获益最大化。