综述：创伤性脑损伤患者的意识障碍

（推荐语）本文系统阐述了创伤性脑损伤（TBI）后意识障碍的诊疗要点，涵盖谵妄（Delirium）与脑病（Encephalopathy）的鉴别、镇静镇痛策略（如RASS评分、CPOT工具）、药物选择原则（如避免苯二氮卓类），并探讨了认知运动分离（CMD）等前沿概念，为神经重症管理提供循证指导。

　　

关键点
谵妄（Delirium）是注意力与觉醒的急性波动性改变，而脑病（Encephalopathy）特指明确的脑部病理过程。苯二氮卓类和抗精神病药可能延缓脑损伤恢复，需谨慎使用。每日中断镇静（剂量减半重启）可减少机械通气时间和影像学需求。

谵妄
根据DSM-V定义，谵妄表现为注意力/觉醒的短期波动，分亢进型、抑制型或混合型。昏迷则基于Glasgow昏迷评分（GCS）等标准判定为反应性严重抑制状态。

谵妄预防
阿片类药物、电视接触和每日活动可降低谵妄风险。伤后7天内抗癫痫药可减少创伤后癫痫，但长期使用可能加重镇静。

镇静与镇痛
神经重症患者需平衡镇静深度与神经功能评估需求。镇痛优先策略（Analgosedation）推荐使用阿片类（芬太尼、氢吗啡酮、吗啡），非语言患者采用疼痛观察工具（CPOT<3）。

镇静评估
Richmond躁动镇静量表（RASS）量化镇静水平：+4为攻击状态，-1至-3为轻中度镇静（可被语言唤醒），-5为无反应。

急性脑病影像学
区别于谵妄，急性脑病与特定病理相关，如缺氧缺血性（HIE）、可逆性后部脑病（PRES）等，需结合影像学特征诊断。

认知运动分离
约20%脑损伤患者存在隐蔽意识，其意识水平与内侧前额叶-楔前叶连接强度相关，可通过先进神经影像技术识别。

未来方向
血液生物标志物（如脑源性蛋白渗漏）有望辅助轻度TBI诊断，弥补临床评估局限性。

临床要点
• 谵妄早期识别改善预后
• 抗癫痫药超7天可能损害认知
• 非阿片类镇痛剂（如对乙酰氨基酚）可优化术后恢复
• 认知运动分离（CMD）提示潜在意识残留