综述：血栓形成与凝血障碍

这篇综述深入探讨了神经创伤（TBI/SCI）中抗凝管理的平衡策略，重点分析了凝血病病理机制、4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）和粘弹性检测（VHA）的应用优势，以及直接口服抗凝剂（DOACs）逆转治疗的最新进展，为临床优化血栓与出血风险提供了循证依据。

　　

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Key points

• 有效抗凝管理是平衡创伤性脑损伤（TBI）和脊髓损伤（SCI）患者血栓栓塞与出血风险的核心。4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）作为抗凝逆转剂展现出更优的止血效能和生存率。
• 粘弹性检测（VHA）相较于传统凝血检测，能显著改善非大输血TBI患者的预后。

Coagulation in neurotrauma: pathophysiology

神经创伤通过系统性炎症反应破坏凝血稳态，形成独特的"低凝与高凝并存"的创伤性凝血病（TIC）。组织因子释放、蛋白C通路激活及血小板功能障碍共同导致这一病理状态，其中内皮糖萼损伤和纤溶亢进是关键驱动因素。

Assessment of hemostatic status in neurotrauma

CRASH-2试验证实，针对性纠正凝血病可降低TBI死亡率，其机制可能涉及减少脑出血体积、缓解休克相关缺血及调控神经炎症。粘弹性检测（如TEG^?或ROTEM^?）能动态评估凝血全过程，尤其适用于指导血小板输注和纤维蛋白原补充。

Direct oral anticoagulants and reversal treatment

直接口服抗凝剂（DOACs）虽规避了华法林的监测需求，但在老年神经创伤患者中面临挑战——年龄相关的凝血变化可能加剧药物蓄积风险。特异性逆转剂如依达赛珠单抗（idarucizumab）对达比加群的逆转效率达100%，而andexanet alfa在Xa抑制剂逆转中展现临床优势。

Reversal agents in neurotrauma: the state of the art

4F-PCC在维生素K拮抗剂逆转中死亡率显著低于新鲜冰冻血浆（FFP）。值得注意的是，抗血小板药物逆转仍缺乏标准方案：去氨加压素（DDAVP）与血小板输注未能显著降低TBI患者的出血进展率。

Prophylaxis for venous thromboembolism after TBI and SCI

运动完全性脊髓损伤（ASIA A/B级）患者在亚急性期静脉血栓栓塞（VTE）风险升高3倍。间歇充气加压装置（IPC）联合药物预防可使VTE发生率从12.4%降至6.7%，但需警惕硬膜外血肿等神经系统并发症。

Limitations

现有研究存在样本量小、异质性高等局限，特别是针对孤立性TBI/SCI人群的高质量随机对照试验仍然匮乏。

Summary

神经创伤抗凝管理的终极目标是建立个体化血栓-出血平衡策略。未来需通过多中心研究验证VHA指导的精准化逆转方案，并开发针对新型抗血小板药物的特异性拮抗剂。

Clinics care points

• 4F-PCC与andexanet alfa在Xa抑制剂逆转中疗效相当，但成本效益比有待评估
• 目前尚无证据支持抗血小板药物逆转能改善TBI预后
• 脊髓损伤患者建议在72小时内启动药物性VTE预防

Disclosure

作者声明无利益冲突。