锝-99m-焦磷酸盐闪烁显像分级在转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病中的临床意义：不确定性与阳性结果的对比研究

本研究针对转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTR-CM)诊断中锝-99m-焦磷酸盐闪烁显像(Tc-99m-PYP)1级(不确定)结果的临床意义不明确问题，通过回顾性分析502例患者数据，发现不确定扫描患者未确诊ATTR-CM且具有独特影像特征，提示此类结果可能代表早期疾病或假阳性，需进一步检查。该研究为临床处理不确定扫描提供了重要依据。

　　

转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTR-CM)是一种容易被漏诊的浸润性心肌病，其诊断主要依赖锝-99m-焦磷酸盐闪烁显像(Tc-99m-PYP)。根据美国核心脏病学会(ASNC)指南，2-3级显像结果被视为阳性，但1级(不确定)结果的临床意义长期存在争议。随着ATTR-CM靶向治疗药物(如转甲状腺素蛋白稳定剂和基因沉默剂)的应用，准确区分ATTR与免疫球蛋白轻链(AL)型淀粉样变变得至关重要，因为两者的治疗方案截然不同。然而，目前临床对不确定扫描的处理缺乏统一标准，部分研究将1级结果纳入ATTR-CM队列，而部分机构则建议进一步检查，这种混乱局面亟需高质量研究来澄清。

为解决这一临床难题，来自加拿大温哥华总医院和圣保罗医院的研究团队开展了一项大规模回顾性研究。研究人员系统分析了2017-2022年间502例接受Tc-99m-PYP扫描的患者数据，重点比较46例不确定(1级)与109例阳性(2-3级)扫描患者的临床特征、影像学表现和随访结果。研究采用ASNC推荐的半定量分级标准，结合3小时单光子发射计算机断层扫描(SPECT)确认心肌摄取，最大程度减少假阳性。

主要技术方法包括：1) 从两家医院核医学数据库筛选接受Tc-99m-PYP扫描的患者；2) 收集基线人口统计学资料、实验室检查(包括NT-proBNP、高敏肌钙蛋白T等)和影像学参数；3) 采用ASNC半定量分级标准(0-3级)评估扫描结果；4) 通过聚类分析探索不确定扫描患者的表型特征；5) 追踪患者后续检查(如心脏MRI、活检)和最终诊断。

研究结果显示：在纳入分析的155例非阴性扫描患者中，不确定组与阳性组存在显著差异。不确定扫描患者更年轻(中位年龄74 vs 80岁，p<0.001)，女性比例更高(39% vs 19%，p=0.01)。影像学特征方面，不确定组室间隔厚度(IVSD)更薄(11 vs 15 mm，p<0.001)，左心室舒张末期内径(LVEDD)更大(50 vs 43 mm，p<0.001)，全球纵向应变(GLS)绝对值更高(-18.7% vs -13.8%，p<0.001)，且心尖保留模式更少见(5% vs 70%，p<0.001)。值得注意的是，平均19.7个月的随访中，不确定组无一例确诊ATTR-CM，仅12例(26%)接受了进一步检查，其中1例确诊为AL淀粉样变。

通过聚类分析，研究人员将不确定扫描患者分为三类：第一类(15%)具有正常NT-proBNP和典型ATTR-CM表型，均未确诊；第二类(39%)表现为室间隔增厚但左心室大小正常，其中3例经MRI排除诊断；第三类(26%)显示NT-proBNP和GLS异常，1例确诊AL淀粉样变。特别值得注意的是，21%患者出现左心室扩张，这一表现与典型ATTR-CM不符。

在讨论部分，作者指出本研究首次系统评估了采用SPECT确认的半定量分级标准下不确定扫描的临床意义。与既往研究相比，该队列不确定扫描比例(9%)与文献报道的4-8%相符。研究强调，虽然不确定扫描患者未确诊ATTR-CM，但其独特的临床和影像特征提示这类结果可能代表早期疾病(假阴性)或其他病理改变(如AL淀粉样变)。作者建议对具有ATTR-CM表型(如室间隔增厚、GLS异常)的不确定扫描患者应进行更积极的检查，包括心脏MRI或活检。

该研究的临床意义在于为Tc-99m-PYP不确定结果的解读提供了循证依据。研究证实ASNC分级标准中1级扫描与阳性扫描存在本质差异，支持将两者区别对待的临床实践。同时，研究也揭示了当前临床对不确定扫描处理不足的问题——仅26%患者接受了推荐进一步检查，这提示需要建立更规范的管理流程。未来研究需要延长随访时间，以评估不确定扫描患者远期进展为ATTR-CM的可能性，并探索更客观的定量分析方法来减少分级的主观性。

这项发表在《CJC Open》的研究为ATTR-CM的诊断实践提供了重要启示：在临床怀疑ATTR-CM但Tc-99m-PYP扫描不确定时，应综合评估患者表型特征，对高风险个体进行更全面检查，既避免漏诊早期病例，又防止过度治疗假阳性结果。研究结果对优化淀粉样心肌病的诊断路径具有直接指导价值。