综述：急性呼吸窘迫综合征患者治疗的最新进展

这篇综述系统阐述了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的管理策略，重点涵盖优化灌注（目标导向治疗、血流动力学管理）、保护性肺策略（低潮气量通气）、俯卧位通气、体外膜氧合（ECMO）等核心进展，同时探讨了高流量鼻导管（HFNC）和神经肌肉阻滞剂（NMBAs）等创新疗法，为临床实践提供了循证依据。

　　

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Key points

• 优化灌注：ARDS管理的核心在于维持组织氧合，通过目标导向治疗（goal-directed therapy）减少血管活性药物依赖，预防多器官衰竭。
• 俯卧位通气：通过改善通气-灌注匹配和降低呼吸机相关肺损伤（VILI），成为中重度ARDS的基石疗法。
• 保护性肺策略：低潮气量通气（6-8 mL/kg预测体重）和限制平台压（≤30 cm H₂O）显著降低气压伤风险。

Acute respiratory distress syndrome background

ARDS的柏林定义（2012年）强调非心源性肺水肿和顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300 mmHg），需排除左心房高压（PAOP≤18 mmHg）并联合PEEP≥5 cm H₂O。

Treating patients with acute respiratory distress syndrome

血流动力学优化与通气策略并重：通过滴定式液体管理和血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压（MAP）>65 mmHg，同时采用肺复张手法（RM）改善氧合。

High-flow nasal cannula and noninvasive ventilation

高流量鼻导管（HFNC）通过产生生理性PEEP（约3-5 cm H₂O）减少解剖死腔，适用于轻中度ARDS患者，兼具患者自主活动优势。

Pharmacologic approach

• 神经肌肉阻滞剂（NMBAs）：早期48小时使用可降低氧耗，改善人机同步。
• 糖皮质激素：争议性疗法，可能减轻炎症但增加继发感染风险。

Patient positioning

俯卧位通过减轻心脏对肺的压迫，使背侧肺泡重新开放，需每日维持12-16小时，氧合指数（PaO₂/FiO₂）提升幅度可达20-30%。

Extracorporeal Membrane Oxygenation

VV-ECMO作为肺支持首选，适用于PaO₂/FiO₂<80 mmHg的难治性病例，但需警惕出血和血栓并发症。

Summary

5P原则（Perfusion, Positioning, Protective ventilation, Pharmacotherapy, Protocolized care）整合多模态治疗，早期康复训练可降低VAP发生率。

Clinics care points

• Pearls：俯卧位联合低潮气量通气可降低28天死亡率。
• Pitfalls：过度依赖镇静药物可能延迟脱机。

Disclosure

作者声明利益冲突涉及Smith + Nephew和Baxter公司赞助。