微创肝切除时代优化加速康复外科路径的单中心经验：基于630例肝切除术的临床效果分析

本研究针对肝切除术中加速康复外科(ERAS)路径的优化需求，通过对比2015年(CP1)与2019年(CP2)两种临床路径的差异，发现CP2通过取消硬膜外镇痛常规化、避免手术引流等新ERAS元素，显著缩短住院时间至2天（原4天），且不增加再入院率(5.5% vs 4.0%)或并发症(12.5% vs 14.3%)，患者依从性提升至67.8%。该研究为微创肝手术时代个体化ERAS方案提供了高质量循证依据。

　　

肝切除术作为肝胆外科最具挑战性的手术之一，其术后恢复过程常因肝功能波动、胆汁漏等独特并发症而复杂化。尽管加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念在结直肠手术中已趋成熟，但针对肝脏手术特异性临床路径(Clinical Pathway, CP)的优化仍缺乏高质量证据。传统ERAS方案多直接套用结直肠手术模板，未能充分考虑肝切除术特有的生理应激反应、凝血功能障碍及术后肝衰竭风险。

比利时研究团队在《HPB》发表的这项研究，通过分析630例肝切除病例，系统比较了2015年实施的初始临床路径(CP1)与2019年优化路径(CP2)的差异。CP2的创新性在于：取消硬膜外镇痛常规化策略，避免手术引流管放置，强化早期经口营养支持，并整合机器人辅助微创技术。研究采用回顾性队列设计，主要评估住院时间、90天死亡率等硬终点指标，同时通过倾向评分匹配(PSM)控制混杂因素。

关键方法学
研究纳入2015-2023年单中心连续病例，CP1组(301例)与CP2组(329例)基线特征均衡。数据采集涵盖围手术期管理细节，采用Mann-Whitney U检验比较非正态分布数据。ERAS依从性定义为按计划出院患者比例，通过多变量逻辑回归分析影响因素。

研究结果

1. 住院时间：CP2组中位住院时间显著缩短至2天(四分位距1-4天)，较CP1组4天(3-6天)降低50%(p<0.001)。
2. 安全性指标：两组90天死亡率无差异(0.91% vs 1.00%)，且主要并发症发生率相当(12.5% vs 14.3%)。
3. 技术整合：CP2期间机器人辅助手术占比提升至21%，与腹腔镜技术形成互补。
4. 依从性机制：通过取消强制引流等简化措施，CP2依从率提升12个百分点(p=0.002)。

结论与启示
该研究证实，针对肝切除术生理特点定制的ERAS方案(CP2)能突破传统4天住院瓶颈，且安全性不劣于保守方案。特别值得注意的是，避免常规引流这一颠覆性举措并未增加胆汁漏风险，提示选择性引流策略的可行性。Mathieu D’Hondt团队首次证实，在机器人手术时代，通过精准化ERAS元素组合（如个体化镇痛方案），可同步实现医疗资源优化与患者体验提升。这一成果为国际肝外科ERAS指南的更新提供了III级证据，尤其对微创肝切除占比超过40%的医疗中心具有直接借鉴价值。