减压颅骨切除术后创伤后脑积水的多维度临床、影像及手术风险因素分析

这篇综述通过回顾性分析126例创伤性脑损伤(TBI)患者的临床数据，系统探讨了减压颅骨切除术(DC)后创伤后脑积水(PTH)的发生率(27%)及独立风险因素，包括高龄(p=0.008)、基底池创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)(OR=7.545)、创伤后脑梗死(PTCI)(OR=5.319)等，并证实脑室腹腔分流术与不良神经功能预后(mRS>3, GOS-E<5)显著相关。研究为PTH早期干预提供了循证依据。

　　

引言
创伤性脑损伤(TBI)全球年发病率达6900万例，其继发的颅内压增高常需行减压颅骨切除术(DC)。然而，7.6%-36%的DC患者会并发创伤后脑积水(PTH)，表现为脑脊液(CSF)循环障碍导致的意识障碍、步态异常等症状。尽管早期诊断可改善康复结局，但PTH的发病机制仍不明确，涉及CSF分泌/吸收失衡、蛛网膜颗粒纤维化等多重因素。

材料与方法
德国德累斯顿大学医院对2008-2019年间126例DC术后患者(中位年龄53岁，男女比93:33)进行回顾性分析。通过BrainLab Elements软件半自动测量血肿体积、骨窗容积等参数，采用SPSS^? 25进行多变量逻辑回归分析。PTH诊断标准为脑室扩大(Evan's指数>0.3)合并神经功能恶化需行分流术。

结果
1. 人口学特征与分流率
27%患者(34例)需脑室腹腔分流，分流组平均年龄显著高于非分流组(59岁 vs 52岁，p=0.041)。

2. 影像学危险因素

• 蛛网膜下腔出血：基底池tSAH使PTH风险提升7.5倍(p=0.015)，凸面tSAH>5mm亦显著相关(p=0.044)
• 缺血性梗死：分流组PTCI发生率高达70.6%(vs 33.7%，p<0.001)，OR值5.319
• 跨骨窗脑疝：82.4%分流患者存在脑疝，OR值5.543(p=0.012)
• 硬膜下积液：85.3%分流患者出现积液，对侧积液使风险增加8.1倍(p=0.004)
• 挫伤进展：术后挫伤体积增大患者PTH风险增加4.4倍(p=0.013)

3. 手术参数
骨窗容积(中位数133cm³ vs 138cm³)、与中线距离(22mm vs 20.4mm)无统计学差异，但原发性DC(非计划性手术)与PTH显著相关(p=0.047)。

4. 神经功能预后
分流组患者出院时改良Rankin量表(mRS)均>3分，格拉斯哥预后扩展量表(GOS-E)<5分者达97.1%，显著差于非分流组(p<0.001)。

讨论
研究首次通过三维体积测量验证了TBI原发损伤程度与PTH的关联：

• 高龄机制：可能与脑血流自动调节功能减退、CSF动力学改变相关
• tSAH作用：基底池血块可能机械阻塞Luschka孔、Magendie孔，或引发炎性粘连
• "二次打击"假说：挫伤进展和PTCI反映持续脑损伤，可能通过glymphatic系统障碍导致CSF回流受阻

局限性
单中心回顾性设计可能存在选择偏倚，未进行CSF动力学检测(如灌注试验)以区分梗阻性与交通性脑积水。

结论
该研究构建了包含6项指标的PTH预测模型(AUC-ROC=0.864)，强调对DC术后合并tSAH、脑疝等高危患者需加强影像随访。未来需探索CSF淋巴引流机制及早期分流对长期预后的影响。