恢复性直肠结肠切除术联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）后生育率及分娩方式现状：技术革新与临床实践启示

这篇研究通过回顾性队列分析（n=386）探讨了溃疡性结肠炎（UC）患者行恢复性直肠结肠切除术（RPC）联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）后的生育力与分娩结局。创新性采用输卵管牵引技术降低粘连风险，结果显示术后自然妊娠率达78%（14/18），阴道分娩（VD）占比73%（11/15），且与剖宫产（CS）组相比无显著排便功能差异。研究挑战了传统指南中“IPAA后需首选CS”的观点，为临床个体化决策提供了循证依据。

　　

引言
溃疡性结肠炎（UC）好发于青年群体，约30%患者需接受手术治疗。恢复性直肠结肠切除术（RPC）联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）作为UC的标准术式，其术后生育力下降问题长期备受关注。既往研究报道IPAA术后不孕率可达正常人群3倍，主要归因于输卵管与盆底粘连导致的机械性梗阻。此外，分娩方式选择亦存争议，多数指南推荐剖宫产（CS）以避免阴道分娩（VD）可能引发的肛门功能障碍。

方法
研究纳入2007-2023年间386例接受RPC联合双吻合器技术（stapled IPAA）的UC患者，重点关注83例<40岁女性。手术采用单阶段或改良两阶段术式，并创新性应用输卵管牵引技术：术中将输卵管及伞端前置于储袋前方，辅以防粘连膜覆盖。通过病历回顾评估妊娠率、辅助生殖技术（IVF）成功率及分娩结局。

结果

1. 生育力改善：18例尝试妊娠者中，14例（78%）自然受孕，2例通过IVF成功，总妊娠率达89%。5年及10年累积自然妊娠率分别为69%和88%。
2. 分娩模式突破：15例活产中，VD占73%（11例），CS仅27%（4例）。CS指征均为产科因素（臀位、既往CS史、直肠阴道瘘史），无一例单纯因IPAA病史选择CS。
3. 功能保全：VD组出现1例会阴撕裂和1例侧切，但两组产后排便频率、失禁发生率无统计学差异（p>0.05）。

讨论
输卵管牵引技术可能通过物理隔离降低盆腔粘连风险，这与腹腔镜手术改善生育力的机制异曲同工。值得注意的是，stapled IPAA的吻合口距齿状线2cm（前壁）的设计，可能减少对阴道后壁的机械应力，为VD提供解剖学基础。研究同时指出，新生儿体重（中位数2965g）和种族差异（日本人群平均出生体重3000g）是评估VD安全性的重要变量。

结论
该研究颠覆了传统认知：IPAA术后生育力可能通过抗粘连技术获得提升，而stapled IPAA患者VD并非禁忌。临床决策应综合评估吻合技术、产科指征及胎儿因素，而非机械遵循“IPAA即CS”的旧规。未来需进一步比较不同吻合技术（stapled vs. handsewn）对分娩结局的影响。