房颤显著增加血液透析合并ST段抬高型心肌梗死患者的院内及1年死亡率：一项回顾性队列研究

本研究针对血液透析(HD)合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中房颤(AF)的高发问题，通过回顾性队列分析138,939例患者数据，发现AF使院内死亡风险增加57%(OR=1.57)，1年死亡风险增加45%(HR=1.45)，而口服抗凝剂(OAC)可降低54%的1年死亡率(HR=0.46)，为临床决策提供重要依据。

　　

心血管疾病与肾功能衰竭的交叉领域长期存在一个临床困境：接受血液透析(HD)的患者本就面临极高的心血管事件风险，而当这类患者遭遇ST段抬高型心肌梗死(STEMI)时，若合并房颤(AF)——这两种疾病中AF的患病率分别高达16.5%和3%-21%——其预后究竟如何？现有研究对此鲜有关注。更棘手的是，这类患者是否该使用口服抗凝剂(OAC)始终存在争议，既担心血栓风险又顾虑出血并发症。

为解答这些问题，来自Centro Cardiologico Monzino的研究团队开展了一项基于意大利伦巴第大区13.8万例STEMI患者的回顾性队列研究，其中1,185例为HD患者。研究发现，AF使HD患者的院内死亡率显著升高至34.9%（非AF组24.0%），1年死亡率更是飙升至68.2%（非AF组47.5%）。令人意外的是，仅18%的存活AF患者接受了OAC治疗，而这部分患者的1年死亡风险降低超50%。这项发表于《Kidney Medicine》的研究，首次系统揭示了AF对HD合并STEMI患者的"双重打击"效应，并为OAC的临床应用提供了现实世界证据。

研究方法精要
研究利用伦巴第地区2003-2018年行政数据库，通过ICD-9-CM编码识别STEMI(410.x)、HD(39.95等)和AF(427.31)患者。采用多因素逻辑回归分析院内死亡率(OR)，Cox回归分析1年死亡率(HR)，并校正年龄、性别、多源共病评分(MCS)及PCI治疗等变量。竞争风险模型用于评估1年AMI再入院率。

关键结果解析

Rationale & Objective
研究证实HD和STEMI患者中AF高发，且与不良预后显著相关。195例(16.5%)HD合并STEMI患者存在AF，其院内和1年死亡率风险分别增加57%和45%。

Study Design
基于大样本行政数据库的回顾性队列设计，确保了结果的普适性。

Setting & Participants
纳入138,939例STEMI患者中的1,185例HD患者，中位随访1年。AF组年龄更大(74±9岁 vs 70±11岁)，冠状动脉疾病史更常见(79.5% vs 68.9%)。

Exposures
AF通过ICD-9-CM编码明确定义，避免了诊断偏倚。

Outcomes
AF组急性心衰(21.0% vs 15.0%)和心源性休克(16.9% vs 10.8%)发生率更高，PCI实施率更低(21.9% vs 29.5%)。

Analytical Approach
多因素校正后，AF与院内死亡(OR=1.57, 95%CI 1.11-2.22)和1年死亡(HR=1.45, 95%CI 1.18-1.76)独立相关，但与AMI再入院无关(HR=1.05)。

Results
OAC治疗使存活AF患者的1年复合终点风险降低61%(HR=0.39)，死亡率降低54%(HR=0.46)。

Limitations
回顾性设计可能遗漏未编码的混杂因素，且缺乏血栓事件和死因的具体数据。

结论与展望
该研究首次明确AF是HD合并STEMI患者死亡的独立预测因子，其机制可能与AF导致的血流动力学不稳定和心肌缺血加重有关。尽管临床实践中OAC使用率不足20%，但数据显示其显著改善预后，这挑战了当前对出血风险的过度担忧。未来需前瞻性研究验证OAC的净获益，并探索新型口服抗凝剂(NOAC)在此特殊人群中的应用价值。这一发现为改善高危患者的临床管理提供了循证依据，凸显了多学科协作的必要性。