泰国大学医院药物重整减法策略的经济学评价：基于DRG支付体系下三大医保方案的实证研究

本研究针对泰国公立医院面临的DRG(诊断相关分组)支付不足问题，创新性地评估了药物重整(MR)减法策略的经济效益。研究人员通过回顾性队列分析324例内科住院患者数据，发现社会医疗保险(SSS)患者人均节约508.5泰铢(约14.1美元)，住院超21天者节约效果提升2.45倍。尽管该策略显著降低药物成本，但仍未能完全弥补医保报销缺口，为发展中国家优化医疗资源配置提供了实证依据。

　　

医疗支付困境下的创新实践
泰国公立医院正面临严峻的财务挑战，三大医保方案——全民覆盖计划(UCS)、社会保障计划(SSS)和公务员医疗福利计划(CSMBS)采用DRG(诊断相关分组)支付制度，但基础费率差异导致大学附属医院收不抵支。以Suranaree大学医院为例，复杂病例的实际治疗成本常超出政府按调整后相对权重(RW)计算的补偿款，其中SSS方案对RW<2的病例甚至不予报销。这种结构性缺陷迫使医院探索创新策略，药物重整(MR)减法策略应运而生：通过扣除患者家中已有药物，仅配发至下次门诊所需的药量，减少重复开药造成的浪费。

研究设计与方法创新
研究团队采用回顾性队列设计，分析2024年3-8月563例内科住院患者数据，其中324例实施MR减法策略。通过广义线性混合模型(GLMM)控制混杂因素，重点评估：1)不同医保方案(UCS/SSS/CSMBS)下的成本节约差异；2)住院天数(LOS)对节约效果的影响；3)报销边际(补偿款与实际成本差值)。数据采集涵盖 demographics、诊断编码(ICD-10)、操作编码(ICD-9-CM)、调整RW等核心指标，采用R(v4.4.2)进行统计分析。

关键发现与数据洞察
成本节约的医保差异
SSS患者展现出惊人的成本控制潜力，人均节约508.5±56.1泰铢，是CSMBS患者(133.5±23.6泰铢)的3.95倍。这种差异源于医保政策导向：SSS采用门诊按人头付费，促使医生开具低价药，使得家庭药物与住院处方高度重合；而CSMBS允许昂贵药物报销，导致家庭药物常被暂扣而无法参与减法计算。

住院时长的放大效应

住院>21天的患者节约效果提升2.45倍(IRR=2.45,p<0.001)，因长期住院积累更多可减除的门诊药物。但研究强调这不应成为延长住院的理由，因总治疗成本仍随LOS递增。

无法弥合的财务鸿沟
尽管MR减法策略实现总节约59,202泰铢，所有医保方案仍呈现负报销边际。省外UCS患者赤字最大(-40,266.6泰铢)，CSMBS最小(-20,733.6泰铢)，反映DRG费率与真实成本的结构性失衡。

政策启示与实践意义
该研究揭示了发展中国家医疗支付改革的复杂性：1)MR减法策略作为操作性措施，可缓解但无法根治系统性的报销不足；2)需配套改革如优化RW计算规则、建立高风险病例补偿机制；3)SSS方案的门诊-住院用药协同效应值得政策制定者借鉴。作者Nontakorn Khomsanoi等指出，未来应探索"价值医疗"框架下MR与其他成本控制措施的协同效应，如缩短非必要检查、优化出院带药量等。

值得注意的是，研究存在单中心局限，且未计算MR实施成本。但作为首个比较泰国三大医保方案下MR经济效益的研究，其发现为资源有限地区的精细化管理提供了重要模板，尤其对面临类似DRG支付挑战的新兴市场国家具有参考价值。