头颈癌放疗后颌骨放射性骨坏死风险分层的最佳剂量-体积阈值研究

本研究针对头颈癌(HNC)放疗后颌骨放射性骨坏死(ORN)的风险分层难题，通过回顾性队列分析2466例患者数据，采用最大选择秩统计法确定关键剂量-体积直方图(DVH)参数阈值。研究发现D10cc阈值为59.2 Gy时对ORN风险分层最具判别力（csHR=2.54），并证实牙周状况、原发灶位置和牙科保险的预测价值，为临床放疗计划优化提供循证依据。

　　

颌骨放射性骨坏死（Osteoradionecrosis, ORN）是头颈癌患者接受放射治疗（Radiation Therapy, RT）后最棘手的并发症之一。尽管现代放疗技术如调强放射治疗（Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT）已将ORN发生率降至5-15%，但不同医疗机构间的显著差异仍暴露出现有风险预测体系的不足。目前临床依赖的剂量-体积直方图（Dose-Volume Histogram, DVH）参数如V50Gy和V60Gy缺乏精准阈值，且未充分考虑死亡竞争风险的影响，这直接制约了个体化放疗方案的制定。

为解决这一临床痛点，多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的研究团队开展了一项里程碑式研究。通过对2011-2018年间2466例接受根治性RT的头颈癌患者进行回顾性分析，研究团队创新性地采用最大选择秩统计方法确定DVH最优截断值，并运用Gray检验和累积发病率函数（Cumulative Incidence Function, CIF）评估风险分层效果。该研究最终发表于放射肿瘤学顶级期刊《Radiotherapy and Oncology》，为ORN防治提供了突破性的循证依据。

关键技术方法包括：1）从玛格丽特公主癌症中心获取2466例头颈癌患者队列；2）采用最大选择秩统计确定DVH参数（如D10cc）最优阈值；3）应用Gray检验比较风险组差异；4）通过Cox比例风险模型和Fine-Gray模型分别计算病因特异性风险比（csHR）和亚分布风险比（sdHR）；5）控制牙周状况、肿瘤部位等混杂因素的多变量分析。

研究结果

Ethical approval
研究获得大学健康网络伦理委员会（18-5313）和多伦多大学伦理委员会（00043830）批准。

Study population
最终纳入分析的2466例患者中，183例发生ORN_1-4（定义为ClinRad分级≥1级），中位发生时间为放疗后22个月。

Results
D10cc（受照体积≥10 cm³的剂量）以59.2 Gy为阈值展现出最强判别力，其高风险组ORN发生率显著增高（Gray检验p<0.001）。多变量分析显示，D10cc≥59.2 Gy使ORN风险增加2.54倍（csHR=2.54, 95%CI:1.80-3.58），亚分布风险比达2.27（sdHR=2.27, 95%CI:1.59-3.25）。牙周疾病（csHR=1.82）、口咽原发灶（csHR=2.01）和无牙科保险（csHR=1.68）均为独立预测因子。

Discussion
该研究首次建立基于D10cc的客观风险分层体系，59.2 Gy阈值为IMRT计划优化提供量化标准。值得注意的是，牙周健康管理在ORN预防中的重要性被再次证实，提示需加强放疗前后口腔综合护理。

Conclusion
研究确立的DVH阈值可直接整合入放疗计划系统，通过限制颌骨高剂量体积（D10cc<59.2 Gy）降低ORN风险。未来需在前瞻性队列中验证该阈值，并探索其与口腔护理措施的协同作用。

这项研究的意义在于将经验性ORN预防转化为数据驱动的精准医疗模式。通过量化关键DVH参数阈值，不仅为临床医师提供明确的决策依据，更推动头颈癌放疗从"剂量限制"向"风险优化"的范式转变。作者Mohammad Moharrami等强调，该成果应与牙科评估、保险覆盖等社会因素结合，构建多维度防治体系，最终改善患者长期生存质量。