营利性精神病专科医院是否存在"撇脂"行为？基于加州住院患者成本差异的因果推断

本研究针对营利性医院(FP)是否在精神病住院收治中存在"撇脂"行为(cream skimming)这一争议问题，创新性地采用工具变量(IV)方法分解选择效应与执行效应。通过分析加州1995-2011年住院数据，发现FP专科医院反而更多收治高成本患者，颠覆了传统认知，为监管政策制定提供了重要实证依据。

　　

精神病医疗领域长期存在一个核心争议：营利性医院是否会像"摘樱桃"般专挑容易治疗的患者？这种被称为"撇脂行为"(cream skimming)的现象，可能使弱势患者群体陷入更严峻的就医困境。随着美国营利性精神病专科医院数量在过去三十年激增——从1988年仅占12%飙升至2014年的47%，这个问题的现实意义愈发凸显。传统观点认为，追逐利润最大化的医院必然倾向于选择治疗成本低、预后好的患者，但这一假设始终缺乏严谨的实证检验。

来自华盛顿大学的研究团队Donghoon Lee等人独辟蹊径，将目光投向美国精神病医疗重镇加州。他们创新性地提出：通过比较常规回归与工具变量(IV)两种方法的估计差异，可以分离出医院选择患者的选择效应(selection effect)和实际治疗差异的执行效应(execution effect)。这项发表在《Journal of Health Economics》的研究，首次以治疗成本为切入点，为这场持续数十年的学术争论提供了决定性证据。

研究团队运用三项关键技术：1) 基于加州卫生规划发展局(OSHPD)的16年住院病案数据构建纵向队列；2) 采用对数连接伽马分布广义线性模型(GLM)进行基础分析；3) 创新性应用两阶段残差包含法(2SRI)构建工具变量，以医院所有制历史变迁作为外生冲击源。通过这种"双重模型对比"策略，成功破解了传统方法无法区分的选择与执行效应。

【Na?ve GLM结果】初步分析显示，在综合医院中，FP机构每位出院患者的成本比非营利医院(NFP)低526美元(p<0.01)，似乎支持"撇脂"假说。但细分到专科医院时，结果却出现戏剧性反转——FP专科医院反而收治更多高成本患者。

【IV回归结果】工具变量分析揭示出更深刻的真相：当控制患者不可观测特征后，FP专科医院的实际执行成本比NFP机构高出12.3%。这意味着先前观察到的"低成本"假象，实则是FP医院主动选择更难治患者的结果。

【讨论与结论】这项研究彻底颠覆了传统认知：FP精神病专科医院不仅没有"撇脂"，反而在收治更复杂病例。这种反直觉现象可能源于专科医院的规模效应和风险调整机制。研究为监管机构提供了重要启示：单纯限制FP医院扩张可能适得其反，更应关注其服务质量监控。作者特别指出，该方法论框架可推广至其他存在选择偏倚的医疗政策评估领域，为卫生经济学研究开辟了新范式。

Donghoon Lee等学者的这项工作，其意义不仅在于解决了特定争议，更示范了如何通过精巧的研究设计破解"选择偏倚"这个困扰计量经济学的经典难题。正如他们在文中所强调的，未来研究应当继续拓展这种"选择-执行"双效应分解框架，以更全面评估医疗体制改革政策的效果。