急性缺血性卒中血管内治疗后发病模式对预后的影响：后DAWN与DEFUSE-3时代的真实世界研究

本研究针对DAWN和DEFUSE-3试验扩展时间窗后，急性缺血性卒中(AIS)血管内治疗(EVT)中不同发病模式（目击/非目击/醒后卒中）的预后差异展开。通过分析日本Trevo注册队列1041例患者数据，发现非目击组与醒后组患者90天功能独立(mRS 0-2)比例显著低于目击组(33%/37% vs 49%)，且调整后OR值分别为0.64和0.55。该研究首次在真实世界中证实发病模式对EVT预后的独立影响，为优化卒中时间窗评估提供了重要循证依据。

　　

在脑血管疾病领域，急性缺血性卒中(AIS)的治疗时间窗一直是决定预后的关键因素。2018年DAWN和DEFUSE-3两项里程碑式临床试验的发表，彻底改变了临床实践——通过先进的灌注成像技术筛选，将大血管闭塞(LVO)患者的血管内治疗(EVT)时间窗从传统的6小时扩展到24小时。然而，这种突破也带来了新的临床难题：约40%的AIS患者属于发病时间不明的"灰色地带"，包括无人目击发病的非目击卒中(unwitnessed stroke)和睡眠中发病的醒后卒中(wake-up stroke)。这些患者能否从延长时间窗的EVT中同等获益？现有证据存在矛盾：虽然DAWN试验亚组分析提示非目击卒中获益可能减弱，但多数观察性研究却显示不同发病模式的预后无显著差异。

针对这一临床争议，日本Trevo注册研究团队开展了这项迄今最大规模的真实世界研究。研究人员分析了2019-2020年间全国77家卒中中心的1041例接受EVT的AIS患者数据，根据发病模式分为目击组(57%)、非目击组(29%)和醒后组(14%)。所有患者均采用Trevo XP/NXT取栓装置治疗，并严格遵循日本指南的影像学筛选标准。研究主要终点是90天功能独立性（改良Rankin量表[mRS]评分0-2分），次要终点包括成功再通率(TICI 2b-3级)和出血并发症。

关键技术方法包括：1)基于全国性前瞻性注册队列(Japan Trevo Registry)的观察性研究设计；2)采用多变量logistic回归模型校正年龄、NIHSS评分等混杂因素；3)统一使用Trevo取栓系统进行EVT；4)通过中心化判读评估TICI再通分级和mRS评分。

研究结果显示：非目击组和醒后组从最后正常到穿刺时间显著长于目击组(分别为582分钟和630分钟 vs 225分钟)，静脉溶栓(t-PA)使用率也更低(44%/45% vs 65%)。尽管三组间成功再通率无统计学差异(82%/83% vs 85%)，但非目击组和醒后组的90天功能独立比例显著降低(33%和37% vs 49%)。多因素分析显示，非目击组和醒后组的预后劣势具有独立性，其调整后OR值分别为0.64和0.55。值得注意的是，症状性颅内出血(sICH)发生率在三组间无差异(5.6%-7.3%)，说明预后差异并非由手术安全性导致。

在讨论部分，Satoru Fujiwara和Kazutaka Uchida等作者提出几种可能机制：首先，非目击患者可能存在更严重的基线血管病变或侧支循环代偿不足；其次，醒后卒中常伴随睡眠呼吸暂停等共病；最重要的是，发病时间评估的不准确性可能导致部分患者实际超出有效治疗窗。这些发现对临床实践具有重要启示：一方面证实了在真实世界条件下严格筛选不明发病时间患者的必要性，另一方面也提示需要开发更精确的发病时间判定技术，如人工智能辅助的影像生物标志物分析。

该研究发表在《Journal of the Neurological Sciences》的重要价值在于：首次在大样本真实世界数据中验证了发病模式对EVT预后的独立影响，弥补了随机对照试验(RCT)外部效度不足的局限。研究结果支持现行指南对不明发病时间患者采取更谨慎的筛选策略，同时也为未来开发针对非目击/醒后卒中的个性化治疗路径提供了理论基础。正如作者强调的，在DAWN/DEFUSE-3时代，如何平衡治疗机会与疗效保证，将成为卒中血管内治疗领域下一个十年的核心挑战。