脑淀粉样血管病合并急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的安全性与疗效评估：一项全国性队列研究

本研究针对脑淀粉样血管病(CAA)合并急性缺血性卒中(AIS)患者静脉溶栓(IVT)治疗的安全性与有效性这一临床难题，通过分析美国全国再入院数据库(NRD)5100例患者数据，发现IVT可提高短期良好预后(校正OR 1.77)，但显著增加脑出血(ICH)风险(aOR 4.00)和蛛网膜下腔出血(SAH)风险(aOR 2.42)，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

在老龄化社会背景下，脑淀粉样血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA)这个听起来陌生却危害巨大的疾病正逐渐浮出水面。这种以β-淀粉样蛋白在脑血管壁异常沉积为特征的疾病，就像给大脑血管糊上了一层黏稠的糖浆，使得血管变得脆弱易破。更棘手的是，当这类患者遭遇急性缺血性卒中(Acute Ischemic Stroke, AIS)时，医生们往往陷入两难境地——使用静脉溶栓(Intravenous Thrombolysis, IVT)可能挽救缺血脑组织，但血管破裂风险又令人望而生畏。尽管指南对存在10个以上脑微出血(Cerebral Microbleeds, CMBs)的患者提出警示，但关于CAA患者接受IVT治疗的大规模临床证据始终空白。

为解决这一临床困境，来自美国的研究团队Huanwen Chen、Marco Colasurdo等利用2016-2021年美国全国再入院数据库(Nationwide Readmissions Database, NRD)，开展了一项突破性研究。这项迄今最大规模的队列研究，通过严谨的倾向评分匹配和双重稳健分析，首次系统评估了IVT对CAA-AIS患者的风险收益比，相关成果发表在《Journal of the Neurological Sciences》上。

研究采用多阶段分析方法：首先从NRD数据库中筛选5100例CAA合并AIS住院患者，其中498例(9.8%)接受IVT治疗；随后通过倾向评分匹配平衡组间差异，并采用多变量logistic回归进行双重稳健分析；主要终点设定为"居家自理出院"(routine discharge to home with self-care)，次要终点包括居家出院、院内死亡率、脑出血(ICH)和蛛网膜下腔出血(SAH)发生率。

患者特征与队列
IVT组患者呈现"三高"特征：平均年龄更高(77.9 vs 75.4岁)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分更高(10.2 vs 6.0)、Elixhauser共病指数更高(15.7 vs 12.1)，反映出临床实践中更倾向对重症患者实施溶栓治疗。

疗效与安全性结果
经过校正分析显示：IVT组居家自理出院率显著提高(校正OR 1.77, 95%CI 1.12-2.80)，但ICH风险激增4倍(aOR 4.00, 95%CI 2.79-5.75)，SAH风险也增加2.42倍(aOR 2.42, 95%CI 1.41-4.16)。值得注意的是，居家出院率(aOR 0.99)和院内死亡率(aOR 0.91)无统计学差异，提示出血风险可能抵消了部分治疗获益。

年龄分层分析
老年患者(≥80岁)的ICH风险尤为突出，IVT相关ICH的校正OR值达5.17(95%CI 3.13-8.55)，显著高于年轻组，证实年龄是出血风险的关键调节因素。

这项研究首次通过大样本数据证实：对于CAA合并AIS患者，IVT确实能提高短期神经功能恢复几率，但代价是显著增加的出血风险，尤其在老年群体中更为明显。这一发现为临床实践提供了重要启示——在CAA患者中实施IVT需要更精细的风险分层，特别是对高龄患者需格外谨慎。研究同时指出，出血风险的增加可能部分掩盖了IVT的潜在疗效，这为未来开发针对CAA患者的个性化溶栓方案或联合治疗策略指明了方向。

从临床转化角度看，该研究填补了卒中指南中关于CAA患者管理的证据空白，建议临床医生在评估CAA患者溶栓适应症时，应综合考量患者年龄、CMBs负荷和脑小血管病严重程度等因素。未来需要进一步探索能预测出血风险的生物标志物，以及可能降低CAA患者溶栓出血风险的辅助治疗策略。