英国初级保健临床试验单位对弱势群体纳入情况的审计研究：提升临床试验包容性的关键发现

本研究针对临床试验中弱势群体代表性不足的问题，对牛津大学初级保健临床试验单位(PC-CTU)2017-2023年开展的19项试验进行系统性审计。通过分析试验方案、患者知情同意书和数据收集工具，发现试验设计中存在对年龄、语言能力、妊娠状态等多个人群的非必要排除标准，同时数据收集存在不一致性。该研究为改善临床试验包容性提供了实证依据，对实现循证医疗公平性具有重要意义。研究结果发表于《Trials》期刊。

　　

在当今循证医学时代，临床试验结果直接影响全球数亿人的医疗决策。然而，一个长期存在的困境是：那些最需要医疗关注的弱势群体(under-served groups)，往往在产生证据的研究中被系统性排除。这种"证据缺口"导致临床实践中出现令人担忧的"治疗悖论"——当医生面对弱势患者时，要么冒险使用缺乏针对性证据的治疗方案，要么保守地拒绝可能有效的干预措施。这种情况在COVID-19疫情期间尤为凸显，孕妇、少数族裔等群体的疫苗和治疗方案决策缺乏可靠数据支持。

英国牛津大学初级保健临床试验单位(PC-CTU)和贝尔法斯特女王大学的研究团队Rebekah Burrow、Melanie Carr等人意识到，要打破这种恶性循环，首先需要全面评估当前临床试验的包容性现状。他们选取PC-CTU在2017-2023年间获得伦理批准的19项试验作为样本，这些试验涵盖感染性疾病、心血管代谢疾病和行为医学等临床重点领域，包括12项非临床药物试验(CTIMP)和7项临床药物试验。研究团队采用系统审计方法，对这些试验的方案、患者知情同意书(PIS)和40份数据收集工具进行细致分析，重点关注英国《平等法案2010》保护的群体特征和NIHR INCLUDE项目定义的34类弱势群体。

研究方法的核心在于文档审查和内容分析。研究团队建立标准化的编码框架，将试验文件中的纳入排除标准与弱势群体特征进行映射。两位研究者独立进行数据提取和交叉验证，确保结果可靠性。特别关注年龄限制、语言要求、知情同意能力等关键排除标准，以及人口统计学、社会经济地位等数据收集情况。所有分析均基于试验文件的明确表述，避免主观推断。

研究结果通过多个维度揭示了当前临床试验包容性的现状与挑战。在人口统计学因素方面，所有19项试验都设置了年龄限制，其中18项要求参与者≥18岁。性别/性别认同方面，12项试验有特定纳入标准，但缺乏对跨性别者的明确说明。值得注意的是，16项试验收集了种族数据，但使用了9种不同的分类标准，反映出数据收集的碎片化问题。

社会经济因素的分析显示，7项试验将英语流利度作为硬性准入条件，这直接排除了非英语母语群体。两项数字干预试验要求参与者拥有手机并掌握短信功能，可能造成"数字鸿沟"。令人意外的是，尽管英国存在显著的健康不平等现象，但没有任何试验收集完整的邮政编码数据来评估社会经济地位(SES)。

健康状态相关的排除标准尤为突出。14项试验完全排除了无知情同意能力的个体，仅5项试验允许法定代理人代为同意。妊娠状态成为重要排除因素，8项试验排除孕妇，其中6项还额外排除备孕女性。多重健康共病(multiple health conditions)的排除涉及10项试验，而17项试验基于疾病严重程度设置了参与门槛。

数据收集的完整性分析揭示了系统性缺陷。虽然19项试验都记录了参与者年龄，但只有6项收集心理健康状况数据，3项记录认知障碍情况。对吸烟状况(12项)和肥胖指标(13项)的关注度明显高于其他健康决定因素。这种选择性数据收集模式限制了后续对参与代表性的评估能力。

研究发现也存在积极案例。11项试验专门针对传统弱势群体设计，如老年人、孕妇和精神疾病患者。7项试验采取了主动包容措施，包括多语言材料准备、法定代理人同意机制等。两个平台试验通过分层设计，使部分治疗比较能够包含更广泛人群。

该研究的核心结论指出，当前临床试验的排除标准存在优化空间。许多基于年龄、语言能力和知情同意能力的排除并非绝对必要，却实质性削弱了试验结果的普遍适用性。数据收集的不一致和选择性，使得评估弱势群体参与度变得困难。这些发现为英国国家健康研究所(NIHR)推动的研究多样性战略提供了实证支持。

从更广阔的视角看，这项审计研究的意义在于建立了评估临床试验包容性的方法论框架。研究团队已据此在PC-CTU成立专门工作组，协调改进弱势群体纳入和数据收集标准。更值得注意的是，该模式正在被英国其他7个临床试验单位采纳，有望形成全国性的改进浪潮。

研究也客观指出了若干局限性。仅分析明确排除标准可能低估了实际障碍，因为隐性排除机制同样重要。COVID-19疫情期间的特殊情况可能影响结果代表性。此外，对排除标准合理性的评估需要结合具体临床背景，这超出了本研究的范围。

这项研究为改善临床试验包容性提供了重要基准。随着英国临床试验单位陆续开展类似审计，未来有望建立更全面的包容性监测体系。这不仅关乎研究伦理，更是确保医疗证据真正服务于所有人群的科学必需。当临床试验能够反映真实世界的多样性时，循证医学才能实现其减少健康不平等的承诺。