Mavacamten联合标准疗法治疗症状性梗阻性肥厚型心肌病的法国卫生经济学评价：成本效果与临床价值分析

这篇研究通过马尔可夫模型评估了心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂Mavacamten联合标准治疗（SoC，β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂单药）对比单用SoC治疗症状性梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）的经济学价值。基于EXPLORER-HCM试验数据和法国REMY注册研究，结果显示Mavacamten组可获得1.52个QALYs增量（质量调整生命年），增量成本效用比（ICUR）为80,799欧元/QALY，具有80%概率在93,750欧元/QALY支付意愿阈值下符合成本效益。研究为法国医保决策提供了循证依据。

　　

背景与方法
梗阻性肥厚型心肌病（HCM）是一种以左心室肥厚为特征的遗传性心肌病，约0.2%成人患病。其中梗阻型（oHCM）因左室流出道压力阶差≥30mmHg导致更严重的临床症状。当前欧洲指南推荐β受体阻滞剂（BBs）和钙通道阻滞剂（CCBs）作为标准治疗（SoC），但长期疗效有限。Mavacamten作为首个心肌肌球蛋白ATP酶选择性抑制剂，在EXPLORER-HCM III期试验中显示出显著改善患者纽约心脏协会（NYHA）分级和峰值摄氧量（pVO₂）的疗效。

研究采用四状态马尔可夫模型（NYHA I-III/IV及死亡），基于法国医疗视角进行终身模拟。短期数据（30周）直接来自EXPLORER-HCM试验，长期进展则参照法国REMY注册研究的自然病程数据。模型整合了治疗获取成本、医疗资源利用（HCRU）、不良事件管理及生产力损失等多维度成本，并采用法国本土EQ-5D-5L效用值。

关键发现
基础分析显示，Mavacamten+SoC组相较单用SoC可获得增量1.35生命年（LYs）和1.52 QALYs，主要源于NYHA I级患者比例提升（65% vs 31%）。尽管Mavacamten带来13.3万欧元增量治疗成本，但通过减少10,966欧元HCRU成本和599欧元侵入性治疗（如室间隔切除术）支出实现部分抵消。最终增量成本效用比（ICUR）为80,799欧元/QALY。

敏感性分析证实结果稳健：NYHA III/IV死亡率风险比（HR=4.94）是最关键参数，使ICUR波动于75,370-87,632欧元/QALY之间。概率敏感性分析显示，在法国常用的80%概率阈值（93,750欧元/QALY）下，Mavacamten具有成本效益优势。有限社会视角情景分析进一步显示，因症状改善带来的生产力损失减少可使ICUR优化至77,290欧元/QALY。

创新与局限
本研究首次基于法国真实世界数据（REMY注册和SNDS医保数据库）构建模型，强化了结果外推性。采用试验个体水平数据（IPD）进行效用值估算，并创新性整合NYHA分级特异性死亡率风险。但长期死亡率数据引自美国Optum数据库，尽管与REMY注册5年死亡率数据吻合度良好。EXPLORER-LTE扩展试验的180周随访数据虽支持疗效持续性，但限于单臂设计未被纳入模型，可能低估长期获益。

临床与政策意义
该分析为法国医保决策提供了关键证据：Mavacamten以低于常规支付意愿阈值（Téhard研究建议法国QALY价值14.7-20.1万欧元）的成本，显著改善oHCM患者功能状态和生活质量。尤其值得注意的是，该治疗可减少患者进展至需侵入性治疗的比例（法国当前SRTs实施率<2%），这对优化医疗资源配置具有重要意义。研究结果已获法国卫生技术评估委员会（CEESP）认可，支持其在法国医保报销目录中的纳入。