心脏移植治疗轻链淀粉样变患者的长期预后：单中心经验与生存获益分析

本研究针对心脏淀粉样变(AL)患者接受原位心脏移植(OHT)的长期预后问题，通过单中心回顾性分析31例AL-OHT患者数据，发现其1/3/5/8年生存率(87%/83%/73%/67%)与非AL患者无统计学差异。研究证实经严格筛选的AL患者可通过OHT获得与其他终末期心衰患者相当的生存获益，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

心脏淀粉样变如同一场无声的风暴，当异常折叠的轻链蛋白在心肌沉积时，会逐渐"石化"心脏。其中轻链型(AL)淀粉样变尤为凶险，患者确诊后若进展至Mayo IV期，中位生存期仅6个月。传统化疗常因患者血流动力学不稳定而难以实施，而左室辅助装置(LVAD)又受限于这类患者特有的限制性生理和小心室结构。面对这种治疗困境，心脏移植成为少数患者最后的希望之光——但长期以来，AL淀粉样变仅占全美心脏移植总量的0.99%，多数中心因历史报道的不良结局而却步。

为打破这一僵局，来自某医疗机构的研究团队在《JHLT Open》发表了迄今最大规模的AL-OHT单中心研究。他们分析了2009-2023年间31例AL与595例非AL移植患者的临床数据，发现两组8年生存率无显著差异(67% vs 68%)。更令人振奋的是，通过经皮腋动脉球囊反搏(IABP)等创新支持手段，AL患者中位等待时间仅21天，远短于对照组的66天。研究还首次报道了自体干细胞移植(ASCT)后接受心脏移植的成功案例，为治疗时序提供了新思路。

研究采用四大关键技术：1) 基于EPIC电子病历和UNOS数据库构建数据仓库；2) Kaplan-Meier生存分析（截断8年随访）；3) 多变量Cox回归模型评估风险因素；4) 对2016年后移植的18例"现代队列"进行免疫抑制方案和化疗细节的纵向分析。

【基线特征】AL患者更具女性倾向(45% vs 29%)，糖尿病和吸烟史更少，但乙肝表面抗体阳性率更高(38% vs 18%)。29%接受多器官移植（心-肾占多数），这一比例与非AL组相当。

【生存结局】AL组1/3/5/8年生存率分别为87%/83%/73%/67%，与非AL组92%/85%/79%/68%的曲线无统计学差异(p=0.515)。Cox分析显示AL诊断并非独立死亡风险因素(HR 1.43, p=0.267)。

【现代队列管理】18例详细记录显示：83%为λ轻链型，89%移植前使用含硼替佐米方案，50%含达雷妥尤单抗。44%发生≥2R级急性细胞排斥(ACR)，但均在3个月内且多对激素敏感。免疫抑制呈现特色演变：1年后所有患者维持他克莫司(谷浓度8.8 ng/mL)和泼尼松，但46%停用霉酚酸酯(MMF)。

【感染与化疗】50%患者发生细菌感染（胃肠道占32%），50%出现需治疗的病毒感染。33%患者术后接受化疗（半数为硼替佐米单药），22%在移植后中位437天接受ASCT。游离轻链差值(dFLC)术后3个月即降至9.24 mg/L。

这项研究颠覆了传统认知：首先证实AL-OHT可获得与其他病因相当的长期生存，其次建立了以IABP为特色的过渡支持体系。临床启示有三：1) 对<70岁Mayo III-IV期患者应考虑移植评估；2) 术后免疫抑制宜采用"低MMF策略"；3) ASCT可安全推迟至移植后1年。随着达雷妥尤单抗等新药应用，未来AL-OHT预后有望进一步提升。该成果为改写国际指南提供了关键证据，也为建立专科化淀粉样变移植中心指明了方向。