综述：非心脏手术围术期右心室功能障碍的识别、评估与管理：多模式方法

这篇综述系统阐述了非心脏手术（NCS）围术期右心室功能障碍（RVD）的病理生理机制、评估工具及管理策略，强调多模式干预对维持右心室（RV）前负荷、后负荷及收缩力的平衡至关重要，为麻醉医师提供了基于循证医学的临床实践框架。

　　

引言

右心室功能障碍（RVD）是一种因右心室（RV）收缩力受损、压力或容量超负荷导致的危及生命的病理状态，可进展为右心衰竭（RVF）。在非心脏手术（NCS）围术期，急性RVD可能由肺栓塞、低氧血症或高PEEP等因素触发，显著增加患者死亡率。尽管RV长期被视为“被遗忘的心室”，近年来其病理生理和诊疗研究已取得显著进展。

右心室生理与病理机制

RV的独特解剖结构使其适应低阻力肺循环，但对后负荷变化极为敏感。心室-动脉耦联（E_es/Ea）失衡、舒张期心室间依赖及冠状动脉灌注异常是RVD的核心机制。慢性压力超负荷（如肺动脉高压）可导致RV代偿性肥厚，最终过渡为失代偿性扩张和纤维化。

术前评估与诊断工具

经胸超声心动图（TTE）是评估RV功能的基石，推荐联合测量右心室面积变化分数（FAC）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）及肺动脉收缩压（PASP）。TAPSE/PASP比值<0.31提示RV-肺动脉解耦联。心脏磁共振（CMR）因其精准容积分析成为金标准，而新兴的斑点追踪技术可提供更敏感的收缩功能指标。

围术期麻醉管理

麻醉技术选择：椎管内麻醉可通过降低PVR减轻RV后负荷，但需警惕交感阻滞导致的低血压。导管技术（如连续硬膜外麻醉）允许剂量滴定，更适合高风险患者。
药物策略：丙泊酚诱导时需联用血管活性药物；依托咪酯血流动力学稳定但存在肾上腺抑制争议；阿片类药物（如芬太尼）对PVR影响最小，是理想辅助用药。
通气优化：低潮气量（5-7 mL/kg）联合最小PEEP可避免肺泡过度膨胀，单肺通气时需严格限制平台压<27 cmH₂O以降低RV后负荷。

急性RVD的紧急处理

目标导向治疗包括：

1. 维持灌注：去甲肾上腺素优先用于纠正低血压，避免RV缺血；
2. 容量管理：限制性补液策略结合被动抬腿试验评估容量反应性；
3. 降低PVR：吸入性肺血管扩张剂（如一氧化氮）用于PH相关RVD；
4. 正性肌力支持：多巴酚丁胺或左西孟旦增强RV收缩力，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO）。

未来展望

人工智能辅助超声量化、靶向肺血管药物及微创血流动力学监测技术的整合，将进一步提升围术期RVD管理的精准性。多学科协作与个体化治疗路径是改善患者预后的关键方向。