前胸壁筋膜平面阻滞联合多模式镇痛方案对心脏手术患者加速康复(ERACS)的临床效果研究

【编辑推荐】心脏手术患者传统阿片类药物镇痛存在呼吸抑制、术后房颤(POAF)等风险。美国马萨诸塞大学团队通过回顾性队列研究(463例胸骨切开术患者)，验证含前胸壁阻滞的ERACS多模式镇痛方案可显著降低术中阿片用量(β=-0.63,p<0.0001)、机械通气时间(β=-0.59)和住院时长(LOS)(β=-0.15)，为心脏手术加速康复提供循证依据。

　　

心脏手术作为重大创伤性操作，患者术后疼痛管理一直是临床难题。传统依赖大剂量阿片类药物的镇痛方式虽能有效控制疼痛，却伴随着呼吸抑制、肠梗阻、术后房颤(Postoperative Atrial Fibrillation, POAF)等一系列并发症，更令人担忧的是，约10%的初次用药患者会在术后90天内形成阿片类药物依赖。在此背景下，国际ERACS协会于2019年提出将多模式镇痛(Multimodal Pain Management, MPM)作为心脏手术加速康复的核心支柱，其中前胸壁筋膜平面阻滞(Anterior Chest Wall Fascial Plane Blocks)因其精准靶向镇痛特性备受关注。

为验证MPM联合区域阻滞的临床价值，马萨诸塞大学医学院麻醉科团队开展了一项单中心回顾性队列研究。研究纳入2021-2022年间463例择期胸骨切开术患者，对比传统方案(Pre-ERACS,n=247)与含术前对乙酰氨基酚、术中右美托咪定(Dexmedetomidine)输注及切口前筋膜阻滞的ERACS方案(n=216)效果。研究采用多变量回归分析，主要终点为阿片类药物用量(吗啡毫克当量,Morphine Milligram Equivalents)，次要终点包括机械通气时长、POAF发生率和住院天数(Length of Stay, LOS)。

关键技术方法包括：1) 基于REDCap^?系统的电子病历数据采集；2) 标准化前胸壁阻滞技术(由Gustavo Angaramo教授统一培训)；3) 多变量线性/逻辑回归模型控制混杂因素；4) 48小时阿片用量追踪。队列来源于大学医院心脏外科数据库，经严格排除标准(急诊手术、非胸骨切开入路等)筛选。

【主要结果】

1. 阿片类药物用量：ERACS组术中阿片剂量显著降低63%(β=-0.63,95%CI:-0.72~-0.54,p<0.0001)，但两组48小时术后用量无统计学差异。
2. 呼吸功能：机械通气时间缩短59%(β=-0.59,95%CI:-1.16~-0.02,p=0.04)。
3. 并发症：POAF发生率降低46%(β=-0.46,95%CI:-0.91~-0.02,p=0.04)。
4. 康复指标：住院时长缩短15%(β=-0.15,95%CI:-0.22~-0.08,p<0.0001)。

【结论与意义】
该研究证实，ERACS-MPM方案通过整合区域阻滞与系统性镇痛药物，实现了三大突破：首先，术中阿片类药物的大幅减少直接降低了呼吸抑制风险；其次，POAF发生率的显著改善可能源于阿片类药物对自主神经系统的干扰减少；最后，住院时间的缩短体现了多模式干预对整体康复的促进作用。值得注意的是，术后48小时阿片用量未改善的现象提示术后阶段仍需优化镇痛策略。

研究团队特别强调，由Ayòtúndé Fadayomi和Rana Badr主导的这项研究，首次在真实世界临床环境中系统评估了筋膜平面阻滞对ERACS指标的全面影响。其成果发表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》，为心脏手术镇痛方案革新提供了高级别循证医学证据，尤其对解决阿片类药物依赖这一公共卫生难题具有重要实践意义。未来研究需进一步探索阻滞技术的标准化操作与术后镇痛方案的衔接优化。