早期低风险乳腺癌术中放疗(IORT)的真实世界疗效：一项前瞻性观察性研究结果分析

推荐：针对早期低风险乳腺癌治疗降阶梯的需求，研究人员开展了一项前瞻性观察研究，评估术中放疗(IORT)在真实临床环境中的疗效。研究纳入464例患者，中位随访45.3个月，结果显示5年同侧乳房复发率(IBR)仅1.7%，且年龄≥50岁和手术切缘阴性者预后更佳。该研究为IORT的精准适应证选择提供了重要循证依据。

　　

乳腺癌治疗领域近年来呈现明显的降阶梯趋势，随着保乳手术(BCS)的普及，如何优化辅助放疗策略成为关键课题。传统全乳放疗(WBI)需要15-30次分次照射，给患者带来较大负担。术中放疗(IORT)作为加速部分乳腺照射(APBI)的代表性技术，能在手术时单次完成靶区照射，但其长期疗效和最佳适应证仍存争议。TARGIT-A试验虽证实IORT非劣效于WBI，但2.5%的非劣效界值和部分方法学问题引发讨论。在此背景下，西班牙某医院肿瘤中心团队开展这项前瞻性观察研究，旨在真实临床环境中评估IORT的疗效，并为患者选择提供更精确的标准。

研究采用单中心前瞻性设计，参考TARGIT-A试验方案但采用更严格入组标准。主要纳入年龄≥45岁、肿瘤≤2.5cm的激素受体阳性/HER2阴性患者，排除广泛导管内成分(>25%)或小叶癌等高风险因素。使用50kV INTRABEAM^?设备单次照射20Gy，对术后病理高危者追加WBI(40.05Gy/15次)。主要终点为IBR，次要终点包括生存率和患者报告的美容结果。

研究结果显示，在筛选的500例患者中，464例成功接受IORT，其中28.7%因高危病理特征追加WBI。中位随访45.3个月时，全队列5年IBR为1.7%(95%CI 0.7%-2.8%)，其中单纯IORT组2.1%，IORT+WBI组1%。多因素分析揭示两个独立预测因子：年龄≥50岁患者的复发风险降低86.2%(HR=0.138)，而切缘阳性或<2mm者的风险增加5.8倍。值得注意的是，应用ASTRO或Whelan标准模拟分析时，IBR可进一步降至1.4%和0.5%。

在安全性方面，未报告3-4级毒性事件，84%患者对美容效果评价为优/良。但需注意的是，同时接受再切除和WBI的患者美容优良率显著降低(52.6% vs 94.5%)。研究还发现，虽然IORT组局部复发略高于WBI组，但所有复发患者均通过补救手术获得控制，未出现乳腺癌特异性死亡。

讨论部分强调，该研究通过更严格的选择标准获得了优于TARGIT-A试验的局部控制率。年龄和切缘状态被确认为关键预后因素，提示未来可进一步优化患者选择。尽管ASTRO指南目前将IORT列为研究性治疗，但研究者认为在规范化的风险适应框架下，IORT能为特定患者提供兼顾疗效和生活质量的选择。特别是在医疗资源有限或患者行动不便的情况下，IORT的"一站式"治疗模式展现出独特优势。

该研究的局限性在于随访时间较短，且缺乏随机对照设计。但作为真实世界证据，其结果为IORT的临床应用提供了重要补充。未来需要更长期的随访数据来验证这些发现，并进一步探索生物标志物在患者分层中的作用。总体而言，这项研究支持IORT可作为早期低风险乳腺癌个体化治疗的选择之一，但强调严格的患者选择和全面的知情同意至关重要。