孕产妇健康指标中纳入死胎的跨国分析：分母选择对MMR和PRMR评估的影响

为解决孕产妇健康指标中仅使用活产作为分母导致的评估偏差问题，研究人员开展了一项跨国研究，分析采用总出生数（活产+死胎）或总妊娠数（活产+死胎+流产/人工流产）作为分母对孕产妇死亡率比（MMR）和妊娠相关死亡率比（PRMR）的影响。研究发现，使用总出生数可使MMR和PRMR降低最高2.8%（科特迪瓦2021年），而使用总妊娠数则最高降低23%（柬埔寨2021年）。该研究强调了改进死胎监测和纳入更全面分母对全球孕产妇健康评估的重要性，为SDG时代后的指标修订提供了科学依据。

　　

在全球孕产妇健康评估中，活产长期被用作核心指标的分母，但这一选择忽略了其他妊娠结局（如死胎、流产和人工流产）对孕产妇风险的影响。这种“分母偏差”不仅导致孕产妇死亡率比（Maternal Mortality Ratio, MMR）等指标被高估，还可能掩盖不同妊娠结局的真实风险差异，进而影响资源分配和政策制定。尤其在中低收入国家（LMICs），死胎和流产的监测数据缺失问题更为突出，使得全球孕产妇健康目标的评估面临严峻挑战。

为系统评估分母选择对孕产妇健康指标的影响，来自英国牛津大学 Leverhulme Centre for Demographic Science 的研究团队联合美国国立儿童健康与人类发展研究所（NICHD）等机构，利用1996-2023年46个国家的 Demographic and Health Surveys (DHS) 数据，开展了一项开创性跨国分析。该研究通过重新计算MMR和妊娠相关死亡率比（Pregnancy-related Mortality Ratio, PRMR），首次量化了采用总出生数（活产+死胎）或总妊娠数（活产+死胎+流产/人工流产）作为分母对指标的影响，相关成果发表于《eClinicalMedicine》。

研究团队采用三项关键技术方法：

1. 基于DHS的姐妹生存史模块（sibling survival histories）计算MMR和PRMR，调整分母为总出生数或总妊娠数；
2. 利用DHS-VIII的全妊娠史（Full Pregnancy History, FPH）或早期版本的生殖日历（reproductive calendars）数据，分类统计活产、死胎及流产/人工流产的比例；
3. 使用Jackknife法估计标准误，确保跨国家比较的统计学稳健性。

研究结果
妊娠结局的跨国异质性
分析显示，活产占妊娠结局的比例从柬埔寨2021年的70%到巴布亚新几内亚2017年的96%不等，而死胎比例在0.3%（东帝汶2016年）至4.1%（莱索托2014年）之间。流产/人工流产的差异更为显著，从几内亚2005年的2.2%到柬埔寨2021年的30%。这种异质性反映了真实流行病学差异与报告偏倚的共同作用。

分母调整对MMR的影响
使用总出生数（替代活产）使MMR平均降低1.4%，最大降幅出现在科特迪瓦2021年（2.8%）。而采用总妊娠数则导致MMR平均下降9.3%，柬埔寨2021年的降幅高达23%。绝对差异方面，阿富汗2015年的MMR减少128/10万，凸显分母选择对高负担国家的显著影响。

分母调整对PRMR的影响
类似趋势见于PRMR：总出生数使PRMR最大降低2.8%（科特迪瓦2021年），总妊娠数则导致柬埔寨2021年PRMR下降23%。值得注意的是，置信区间较宽提示DHS死亡率估计存在较大不确定性，但调整后的指标仍落在原始估计的误差范围内。

讨论与意义
该研究揭示了当前孕产妇健康指标的三重矛盾：

1. 概念不连贯：MMR分子包含所有妊娠结局相关的死亡，分母却仅纳入活产，导致风险被高估；
2. 跨国可比性受限：流产和死胎报告率的差异使国家间MMR比较存在系统性偏差；
3. 监测优先级失衡：活产主导的分母设计客观上弱化了其他妊娠结局的监测投入。

研究建议分阶段推动指标革新：短期内优先采用总出生数作为分母，因其数据可行性较高——全球死胎估算已通过 Every Newborn Action Plan 等倡议取得进展；长期则需攻克流产和人工流产的监测难题，最终实现总妊娠数分母的应用。这一转变将强化死胎在孕健康议程中的能见度，并促进 Civil Registration and Vital Statistics (CRVS) 系统的完善。

该研究的政策启示尤为突出：作为SDG 3.1的核心指标，MMR分母的修订需联合国机构牵头，通过“MMR+”等新命名避免解读混淆。尽管方法学改进可能降低MMR绝对值，但研究者强调这不应削弱对孕健康投入的紧迫性——全球孕产妇死亡率下降已进入平台期，亟需更精准的测量以指导干预。

研究局限性包括DHS数据对早期妊娠丢失的漏报，以及仅4国拥有流产/人工流产分类数据。未来需结合临床登记和建模技术提升分母准确性。随着SDG收官临近，这项研究为构建后2030时代更科学的孕健康评估框架提供了关键证据链。