液体活检全面基因组分析指导难治性转移性结直肠癌抗EGFR再挑战治疗的分子特征与临床意义

针对难治性转移性结直肠癌（mCRC）患者抗EGFR治疗耐药机制不明的问题，CAVE-2 GOIM试验团队通过液体活检（LBx）循环肿瘤DNA（ctDNA）全面基因组分析（CGP），揭示了41.7%患者存在RAS/BRAFV600突变，57.2%为亚克隆变异，并发现52.7%患者携带ESCAT分级可干预的基因组变异。该研究为精准筛选抗EGFR再挑战治疗获益人群及开发新靶向策略提供了分子依据。

　　

在精准医疗时代，难治性转移性结直肠癌（mCRC）的治疗仍面临巨大挑战。尽管抗表皮生长因子受体（EGFR）单抗如西妥昔单抗和帕尼单抗已成为RAS/BRAF野生型患者的一线治疗方案，但耐药问题普遍存在。有趣的是，临床观察发现部分患者在停用抗EGFR药物后，耐药克隆可能衰减，从而恢复治疗敏感性，这种现象催生了"抗EGFR再挑战"策略的探索。然而，如何精准识别可能获益的患者群体？耐药机制是否存在时空异质性？这些问题成为当前研究的关键瓶颈。

为解决这些难题，CAVE-2 GOIM试验团队开展了一项开创性研究。这项随机II期试验不仅比较了西妥昔单抗单药与西妥昔单抗联合avelumab的疗效，更通过液体活检全面基因组分析（CGP）揭示了难治性mCRC的分子全景。论文发表在《ESMO Open》杂志，为临床决策提供了重要分子依据。

研究采用FoundationOne Liquid CDx平台对324例患者血浆ctDNA进行324基因检测，通过变异等位基因频率（VAF）和肿瘤分数（TF）计算克隆性，定义亚克隆变异（克隆性<10%），并依据ESMO临床可操作性分子靶标量表（ESCAT）评估治疗相关性变异。

血浆ctDNA肿瘤分数影响亚克隆变异检测
研究发现ctDNA TF与检测到的基因组变异数量呈正相关（Kendall's tau=0.50）。特别值得注意的是，ctDNA TF与亚克隆突变检出率显著相关，而与克隆变异无关，提示高TF样本更可能捕获肿瘤异质性。

获得性RAS/BRAF突变特征
41.6%患者检出RAS/BRAF^V600变异，其中17.6%为多重突变。KRAS突变最常见（110例），其次是NRAS（43例）和BRAF^V600（12例）。引人注目的是，57.2%的RAS/BRAF^V600变异为亚克隆性，其VAF显著低于克隆变异（0.37% vs 4.0%）。单发RAS/BRAF^V600变异克隆性显著高于共现变异（12.8% vs 0.67%），揭示两种不同的耐药进化模式。

其他耐药基因变异
除RAS/BRAF^V600外，55.5%患者检出其他耐药相关变异，包括EGFR胞外域（ECD）突变（如G645、V441等）。共现非RAS/BRAF^V600变异患者的RAS/BRAF^V600克隆性显著更低（1.52% vs 17.0%），提示复杂耐药机制共存。

可干预基因组变异
52.7%患者携带ESCAT分级变异，其中34.3%为I级变异，包括高肿瘤突变负荷（TMB≥10 mut/Mb，101例）、BRAF^V600E（11例）和KRAS^G12C（7例）等。值得注意的是，31.2%患者呈现高TMB，为免疫治疗提供了潜在机会。

这项研究首次系统描绘了难治性mCRC抗EGFR再挑战治疗前的分子图谱。发现近半数患者存在RAS/BRAF^V600变异，且以亚克隆为主，这解释了为何传统检测可能漏检耐药克隆。研究创新性地提出克隆性分析可区分不同耐药模式：单发高克隆变异可能代表主要驱动事件，而多重低克隆变异则反映复杂进化路径。

临床转化方面，研究证实液体活检CGP能同时实现三重目标：筛选再挑战治疗候选者（RAS/BRAF野生型）、识别潜在获益人群（如高TMB者适合免疫治疗）、发现可干预靶点（如BRAF^V600E）。特别是FoundationOne Liquid CDx平台检测到7例KRAS扩增和21例BRAF^nonV600变异，这些用常规PCR难以发现的变异可能具有重要临床意义。

研究的局限性包括缺乏治疗前基线分子数据，以及20%患者ctDNA TF<1%可能影响检测灵敏度。然而，这些发现仍为mCRC精准治疗提供了路线图：通过动态监测克隆进化，可能实现"适应性治疗"策略——在耐药克隆衰减时再挑战，在显性克隆出现时转换靶点。CAVE-2 GOIM试验的后续结果将验证这一策略的临床价值，有望改写难治性mCRC治疗范式。