综述：循环肿瘤DNA在结直肠癌微小残留病灶检测中的最新进展与临床意义

这篇综述系统阐述了循环肿瘤DNA（ctDNA）在结直肠癌（CRC）微小残留病灶（MRD）检测中的应用价值，重点比较了肿瘤知情检测（tumor-informed assays）和肿瘤未知检测（tumor-agnostic assays）两大技术路径的优劣，并探讨了ctDNA-MRD在早期复发监测、分子分型和辅助治疗决策优化中的临床潜力。文章通过多项临床试验数据（如DYNAMIC、GALAXY等）证明ctDNA动态监测可较影像学提前8.7个月预测复发，为精准医疗提供新策略。

　　

背景

结直肠癌（CRC）作为全球第三大常见恶性肿瘤，其术后复发仍是临床重大挑战。约30%的早期患者术后出现复发，而传统病理和影像学难以检测微转移灶。分子残留病灶（MRD）——即治疗后残留在体液中的痕量肿瘤DNA片段，被认为是复发的主要根源。近年来，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检技术因其无创性、动态性和全基因组覆盖优势，成为MRD检测的新范式。

ctDNA MRD检测技术

早期患者ctDNA丰度极低（<0.1% VAF），对检测灵敏度提出严苛要求。当前主流技术分为两类：

1. 肿瘤知情检测：需先对肿瘤组织进行全外显子测序（WES），筛选患者特异性突变（如Signatera检测16个变异）。其特异性高达83.3%，但存在时空异质性导致的假阴性风险。
2. 肿瘤未知检测：采用固定panel（如Guardant Reveal覆盖2000+甲基化位点），虽操作便捷但灵敏度较低。

技术瓶颈包括克隆性造血（CH）干扰（50% cfDNA突变来源）、缺乏标准化方案等。新型整合基因组与表观基因组的多组学策略可将灵敏度提升25-36%。

可切除早期CRC的ctDNA应用

关键临床研究数据揭示：

• 预后预测：术后ctDNA阳性患者3年无复发生存率（RFS）仅30%，阴性者达77%（HR=6.8, P<0.001）。
• 辅助治疗指导：DYNAMIC研究证实，ctDNA指导组仅15%患者接受辅助化疗（ACT），与传统组28%相比，2年RFS无显著差异（93.5% vs 92.4%），实现精准降阶梯治疗。
• 复发监测：ctDNA较影像学平均提前8.7个月（范围0.8-16.5个月）预警复发，阳性预测值（PPV）达100%。

局部进展期直肠癌（LARC）的特殊考量

新辅助放化疗（nCRT）后，ctDNA动态变化与病理完全缓解（pCR）相关性存在争议。Wang等发现联合5'-末端motif特征与MRI肿瘤退缩分级（mrTRG）可显著提升pCR预测效能（AUC=0.92）。DYNAMIC-Rectal研究显示ctDNA指导使化疗使用率从77%降至46%，且3年RFS无统计学差异。

转移性CRC的监测价值

肝转移灶切除后，ctDNA阳性患者中位总生存期（OS）显著缩短（HR=27.05, P<0.0001）。值得注意的是，免疫治疗时代，ctDNA清除率与客观缓解率高度相关（OR=28.74），为MSI-H患者筛选提供分子依据。

挑战与展望

当前局限性包括血脑屏障导致的检测盲区、成本效益比待验证等。未来需通过CIRCULATE等大型前瞻性研究（NCT04089631）确立MRD作为替代终点的临床价值。随着技术迭代，ctDNA-MRD有望重塑CRC全程管理范式，从根治性手术到辅助治疗决策，最终实现真正的个体化医疗。