右美托咪定增强胸壁筋膜平面阻滞在超快通道微创心脏瓣膜手术中的阿片节约效应：一项随机对照试验

本研究针对微创心脏手术中胸骨关节损伤导致的严重疼痛缺乏标准化镇痛方案的问题，通过随机对照试验验证了在0.375%罗哌卡因中加入1μg/kg右美托咪定(DEX)进行胸壁三平面阻滞(PECS I/II+DSAP)的效果。结果显示DEX组显著减少术中瑞芬太尼(2.45±0.47 vs 2.98±0.53mg)和24小时舒芬太尼用量(57[54-60] vs 63[63-66]μg)，缩短ICU(21.34±3.59 vs 24.29±4.07h)和住院时间(6.51±1.04 vs 8.65±1.80天)，为心脏手术加速康复(ERACS)提供了安全有效的阿片节约策略。

　　

心脏手术领域的疼痛管理一直是个棘手难题，特别是通过右腋切口进行的微创手术，常常造成胸骨关节严重疼痛。这种疼痛不仅让患者备受折磨，更会引发一系列连锁反应——抑制咳嗽反射、增加肺部并发症风险，甚至升高心血管事件发生率。传统大剂量阿片类药物虽能镇痛，却会延迟拔管、影响血流动力学稳定，与当下推崇的"超快通道(UFT)"理念背道而驰。在这种临床困境下，浙江省人民医院麻醉科团队在《Perioperative Medicine》发表了一项创新研究，探索如何通过改良的神经阻滞技术破解这一难题。

研究团队设计了一项双盲随机对照试验，比较单纯罗哌卡因与罗哌卡因联合右美托咪定在胸壁三平面阻滞中的效果。76例择期行UFT微创心脏瓣膜手术患者被均等分组，对照组接受60mL 0.375%罗哌卡因，DEX组则加入1μg/kg右美托咪定。主要观察指标为术中瑞芬太尼用量和24小时舒芬太尼消耗量这两个共同主要终点。关键技术包括超声引导下的胸肌神经(PECS)I/II阻滞联合前锯肌深平面(DSAP)阻滞的三点注射技术，所有操作均在仰卧位完成以适应心脏手术体位要求。术后采用标准化患者自控镇痛(PCA)方案，并系统记录各项恢复指标。

【主要结果】

1. 阿片类药物消耗
   DEX组展现出显著的阿片节约效应：术中瑞芬太尼用量减少18%(2.45±0.47 vs 2.98±0.53mg，p<0.001)，24小时舒芬太尼中位数用量降低9.5%(57[54-60] vs 63[63-66]μg)。此外，24小时羟考酮用量减半(5[0-10] vs 10[10-20]mg)，PCA按压次数减少40%(3[2-4] vs 5[5-6]次)。

2. 疼痛控制
   DEX组48小时内VAS≥3的疼痛发作次数显著减少(3[2.5-4] vs 6[5-6]次)，证实了联合用药的镇痛优势。这种多平面阻滞策略有效覆盖了右腋切口双重神经支配(胸肌神经和肋间神经)，解决了既往单平面阻滞镇痛不全的问题。

3. 恢复指标
   虽然两组在意识恢复时间(9.86±3.69 vs 10.05±3.93min)和拔管时间(15.49±4.79 vs 14.97±4.78min)上无统计学差异，但DEX组的ICU停留时间缩短12%(21.34±3.59 vs 24.29±4.07h)，住院时间减少25%(6.51±1.04 vs 8.65±1.80天)，凸显了加速康复的临床价值。

4. 安全性
   两组在术后出血(5.4% vs 8.6%)、肺不张(27% vs 22.9%)等并发症发生率上无显著差异，恶心呕吐发生率有降低趋势(17.1% vs 35.1%，p=0.083)，但右美托咪定相关的心动过缓等血流动力学影响未系统监测。

这项研究创新性地将α₂肾上腺素受体激动剂的多种优势——镇痛、镇静、抗炎、器官保护等，与精准的筋膜平面阻滞技术相结合。右美托咪定通过抑制钠通道、调节炎症因子和中枢镇静等多重机制，不仅延长了罗哌卡因的作用时间(通常仅2-6小时)，还产生了阿片类药物协同效应。特别值得注意的是，三平面阻滞技术克服了传统椎旁阻滞或竖脊肌平面阻滞需要侧卧位的局限，完美契合心脏手术仰卧位的要求，同时通过PECS I覆盖胸外侧和胸内侧神经，PECS II靶向胸长神经和T2-T6肋间神经外侧皮支，DSAP阻滞T2-T6肋间神经前皮支，形成立体镇痛网络。

该研究的临床意义在于为心脏手术加速康复(ERACS)提供了可推广的解决方案。通过减少50%以上的补救性镇痛需求，使UFT要求的"术后1小时内拔管"成为可能。住院时间的缩短直接降低了医疗成本，而阿片类药物的减少则有助于避免相关副作用。不过研究者也指出局限性：单中心设计、固定剂量右美托咪定未探索最佳浓度、缺乏系统性安全监测等，这些都为未来研究指明了方向。

这项研究启示我们，在微创心脏手术时代，麻醉技术需要同步革新。将解剖学精准的阻滞技术与药物辅助增强策略相结合，可能是实现真正"无阿片"或"少阿片"麻醉的关键路径。随着更多中心验证这一方案，这种多模式镇痛策略有望成为微创心脏手术的新标准，让更多患者在减少痛苦的同时获得更快康复。