经导管主动脉瓣置换术后冠状动脉通路可行性研究：CAvEAT前瞻性注册研究揭示不同瓣膜设计的差异

随着TAVR（经导管主动脉瓣置换术）在预期寿命较长患者中的广泛应用，术后冠状动脉通路（CA）需求日益增加。CAvEAT研究团队通过前瞻性多中心注册研究，首次系统评估了四种主流THV（SAPIEN 3/Ultra、ACURATE neo/neo2、Portico/Navitor、Evolut Pro/Pro+）的CA可行性。结果显示短支架THV（89%成功率）显著优于高支架设计，其中大细胞结构的Portico/Navitor（63%）和ACURATE neo/neo2（62%）又优于封闭式设计的Evolut Pro/Pro+（45%）。该研究为合并冠心病患者的瓣膜选择提供了关键证据。

　　

随着人口老龄化加剧，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗严重主动脉瓣狭窄的主流方案。然而，当这项技术应用于更年轻、预期寿命更长的患者时，一个潜在挑战浮出水面——这些患者未来可能需要进行冠状动脉介入治疗（PCI），而TAVR植入的瓣膜支架是否会阻碍冠状动脉通路（Coronary Access, CA）？这个问题在临床实践中日益凸显，尤其对于支架较高的瓣膜设计，其金属框架可能完全覆盖冠状动脉开口，使得后续导管操作变得异常困难。

为系统评估这一关键问题，来自欧洲18个高容量心脏中心的科研团队开展了CAvEAT（Coronary Access After TAVI）前瞻性注册研究。这项研究首次在真实世界中比较了四种最常用的经导管心脏瓣膜（Transcatheter Heart Valve, THV）——包括短支架的球囊扩张式SAPIEN 3/Ultra（爱德华生命科学）、高支架的自膨胀式ACURATE neo/neo2（波士顿科学）、Evolut Pro/Pro+（美敦力）以及Portico/Navitor（雅培）——在TAVR术后即刻实现冠状动脉选择性插管的成功率差异。研究结果近期发表在心血管介入领域顶级期刊《JACC: Cardiovascular Interventions》上。

研究人员采用多中心前瞻性设计，纳入632例接受经股动脉TAVR治疗的原发性严重主动脉瓣狭窄患者。所有病例在瓣膜植入后立即进行冠状动脉造影评估，主要终点定义为双侧冠状动脉选择性插管成功。为确保数据质量，研究排除了二叶式主动脉瓣、严重慢性肾病（GFR<30 mL/min/m²）及已知冠状动脉慢性完全闭塞等复杂情况。技术细节上，操作者最多可使用3种诊断或导引导管，但不允许使用冠状动脉导丝和延长导管。通过独立核心实验室对插管选择性进行裁定，并采用多变量逻辑回归分析影响因素。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

基线及手术特征
患者平均年龄82岁，59%为女性。高支架THV组患者的主动脉根部解剖尺寸显著小于短支架组（P<0.001）。值得注意的是，Evolut Pro/Pro+和Portico/Navitor组的起搏器植入率显著高于其他组别（P<0.001），这与既往研究一致。

TAVR术后冠状动脉通路
总体选择性插管成功率为64%，但不同THV差异显著（P<0.001）。SAPIEN 3/Ultra表现最优（89%），其次是Portico/Navitor（63%）和ACURATE neo/neo2（62%），Evolut Pro/Pro+最低（45%）。右冠状动脉（RCA）插管失败率（5.5%）显著高于左冠状动脉（LCA，0.5%）。多因素分析显示，植入深度较深（OR:0.83）、中度/重度对位不良（OR:5.51）和使用高支架THV（OR:6.24）是选择性插管失败的独立预测因素。

技术细节与安全性
76%的SAPIEN 3/Ultra病例可通过支架上方或外侧完成LCA插管。Evolut Pro/Pro+组需要更多导管（16.7% RCA病例使用≥2根导管）。尽管高支架组对比剂用量更大，但各组30天急性肾损伤发生率无差异（P=0.7）。唯一相关并发症是1例Evolut Pro瓣膜栓塞。

讨论与结论
该研究首次证实：短支架THV因其设计特性（支架高度15.5-22.5mm）对冠状动脉开口干扰最小；在高支架THV中，开放式大细胞设计（Portico/Navitor和ACURATE neo/neo2）通过提供更多导管通过空间，显著优于封闭式小细胞设计的Evolut Pro/Pro+。研究还创新性地发现，瓣膜植入深度每增加1mm，选择性插管成功率下降17%，这为临床操作提供了量化指导。

这些发现对临床实践具有重要指导价值：对于年轻且合并冠心病的TAVR候选者，应优先考虑短支架THV；若必须使用高支架THV，则应选择大细胞设计产品，并尽可能实现精确对位和适度植入深度。研究也为新一代THV研发指明方向——如美敦力最新推出的Evolut FX+通过扩大支架细胞尺寸（达前代的4倍）来改善CA通路。

值得注意的是，该研究存在一定局限性：非随机设计可能引入选择偏倚，且未评估CT三维重建对位情况。未来需要更多随机对照研究来验证这些发现，并评估带有专门对位标记的新一代THV（如SAPIEN X4）是否能够突破当前的技术瓶颈。

这项由欧洲多国团队完成的研究，为TAVR时代的冠状动脉保护策略提供了里程碑式证据，其成果将直接影响全球心脏团队的治疗决策，特别是在年轻患者和复杂解剖结构的个体化治疗选择中。随着TAVR适应证的持续拓宽，CAvEAT研究揭示的设计差异和影响因素，将成为经导管瓣膜研发和临床应用的重要参考坐标。