综述：肥胖人群射血分数保留型心力衰竭筛查的时机：理论基础与实施路径

这篇综述系统阐述了肥胖（BMI≥30 kg/m2）与射血分数保留型心衰（HFpEF）的独特病理生理关联，提出将"肥胖-HFpEF"视为独立表型。文章批判性分析了当前指南中HFpEF筛查的空白，探讨了NT-proBNP阈值调整、超声心动图指数化校正等技术挑战，并创新性提出结合HFpEF-ABA评分和代谢手术（MBS）的阶梯式筛查路径，为早期干预这一年轻化疾病提供循证依据。

　　

Pathophysiology of obesity-related HFpEF

肥胖相关HFpEF展现出独特的病理生理特征：内脏脂肪组织分泌促炎性脂肪因子引发全身低度炎症，同时机械性压迫心脏导致舒张功能障碍。研究表明，肥胖患者心外膜脂肪厚度较正常人增加47%，其释放的IL-6、TNF-α等细胞因子通过损害内皮功能诱发微血管病变。特别值得注意的是，肥胖持续25年者发生心脏结构改变的概率高达95%，这解释了为何肥胖-HFpEF患者平均发病年龄较非肥胖者早10年。

Screening for heart failure in individuals with obesity

现行ESC指南虽建议对糖尿病患者进行HF筛查，却未明确肥胖人群的筛查策略。新开发的HFpEF-ABA评分（含年龄、BMI和房颤史三项参数）在初步研究中显示出84%的阴性预测值，但其在BMI>35 kg/m²人群中的特异性仍需验证。美国心脏协会提出的心-肾-代谢（CKM）评估框架为肥胖人群HF筛查提供了新思路。

Signs and symptoms for heart failure

临床实践中31%的肥胖伴呼吸困难患者最终确诊HFpEF，但症状识别存在特殊挑战：踝部水肿可能被误认为单纯肥胖性淋巴回流障碍，而关节疼痛会掩盖运动耐量下降。更棘手的是，BMI>40 kg/m²患者中约28%存在无症状性左室舒张功能障碍。

Screening with natriuretic peptides

肥胖导致利钠肽"稀释效应"：BMI每增加5 kg/m²，NT-proBNP水平下降17%。DELIVER试验亚组分析显示，当BMI>35 kg/m²时，标准125 pg/mL截断值的灵敏度降至67%。建议对未使用利尿剂的肥胖人群采用动态监测策略。

Screening with echocardiography

超声评估面临双重挑战：脂肪组织衰减导致23%患者图像质量欠佳，而基于体表面积（BSA）的指数化会高估左房容积28%。最新共识推荐采用身高^2.7校正左室质量指数，以消除肥胖造成的偏差。HFA-PEFF与H₂FPEF评分在肥胖人群中的符合率仅61%，中间评分患者需结合运动负荷试验。

HFpEF likelihood scoring in individuals with obesity

机器学习开发的新评分系统纳入肾小球滤过率（eGFR）和左房/室容积比等参数，在BMI>30人群中的AUC达0.89，但其对照组BMI（26.99 kg/m²）与目标人群差异可能影响外推性。

Proposed screening algorithm

建议筛查路径：1）腰围>102cm（男）/88cm（女）者优先；2）HFpEF-ABA评分≥5分联合NT-proBNP>50 pg/mL；3）改良超声参数评估；4）不确定病例行右心导管检查。该方案可使筛查阳性预测值提升至82%。

Treatment

代谢干预展现多重获益：SGLT2i使肥胖-HFpEF患者心血管死亡风险降低34%，而GLP-1受体激动剂司美格鲁肽可改善堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分19分。值得注意的是，代谢手术（MBS）组5年心衰住院率较对照组降低62%，其逆转心肌纤维化的效果独立于减重幅度。

Conclusion

建立肥胖特异性HFpEF筛查体系迫在眉睫。未来研究需明确：1）内脏脂肪体积与心肌重构的剂量效应关系；2）GLP-1/GIP双受体激动剂对心外膜脂肪的靶向作用；3）可穿戴设备在早期症状识别中的应用价值。这将对改写现行指南产生深远影响。