围术期预先医疗计划与治疗目标规划：现状、挑战与临床实践启示

为解决高风险手术患者治疗偏好沟通不足的问题，研究人员通过系统综述分析了围术期预先医疗计划(ACP)的实施现状。研究发现ACP在姑息手术中应用率最高(58%)，但整体实施率低(术前仅7%)，且存在文化差异和操作障碍。结构化谈话工具可显著提升ACP效果，促进治疗目标一致性。该研究为优化围术期决策提供了重要循证依据。

　　

在临床实践中，高风险手术患者常面临突发性治疗决策困境。当患者失去自主决策能力时，医疗团队往往缺乏对其治疗偏好的准确认知，导致过度治疗或治疗不足。这种现象在老龄化社会尤为突出，约60-80%的预先医疗计划(Advance Care Planning, ACP)谈话竟在术后才进行，凸显围术期决策体系的重大缺陷。

奥地利萨尔茨堡Barmherzige Brüder医院的Peter Paal团队通过系统综述，首次全面评估了围术期ACP的实施现状。研究遵循PRISMA-ScR指南，筛查了2012-2022年间Ovid MEDLINE等三大数据库的1813篇文献，最终纳入40项研究进行分析。

研究采用Scoping Review方法学框架，重点考察了ACP在手术患者中的实施率、影响因素和效果评价指标。通过标准化数据提取表收集各研究的人口学特征、ACP实施时间点、文档完成率等核心参数，并采用主题分析法归纳实施障碍。

主要研究结果

1. 实施现状的地域差异
   85%研究来自美国，其余分布在加拿大、台湾等地区，反映ACP实践存在显著地域不平衡。姑息手术中非复苏指令(DNR)文档率高达58%，远高于普通人群的0.5%。

2. 结构性障碍分析
   63%研究涉及姑息治疗整合，但围术期ACP整体实施率低下。主要障碍包括：术前时间压力（仅7%ICU患者有术前ACP）、文化禁忌（担心引发患者焦虑）和专业角色缺失（外科/麻醉医师参与度低）。

3. 干预措施效果
   使用结构化谈话工具的研究（占30%）显示：ACP可使姑息会诊率提升2-3倍，治疗目标符合率提高40%。跨学科团队参与使术后ACP实施时间提前至72小时内。

结论与展望
该研究揭示了围术期ACP实施的"黄金窗口"悖论——尽管高风险患者最需要术前规划，但83%的ACP谈话却发生在术后。这一发现促使重新审视手术知情同意流程，建议将ACP整合为术前评估的必需环节。研究创新性提出"三级实施框架"：基础层（DNR文档）、进阶层（结构化谈话）、理想层（多学科协作），为不同资源条件的医疗机构提供实践路径。

论文发表于《An?sthesie Nachrichten》的特殊意义在于：首次将姑息医学理念系统引入围术期决策体系，其推荐的"谈话-文档-跟进"标准化流程已在奥地利部分医疗中心试点，使术前ACP完成率从9%提升至34%。未来研究需解决样本偏倚（英语文献限制）和评估工具标准化等局限，但现有证据已足够支持将ACP纳入手术安全核查表。