沙库巴曲缬沙坦对射血分数保留型心衰合并继发性二尖瓣反流的血流动力学改善作用：PRAISE-MR试验设计与机制

针对HFpEF（射血分数保留型心衰）合并心房源性功能性二尖瓣反流（FMR）缺乏有效疗法的现状，PRAISE-MR试验通过多中心随机对照设计，评估沙库巴曲缬沙坦对运动性肺动脉高压（mPAP/CO斜率）及FMR严重程度的改善作用，为这一高危亚群提供潜在治疗靶点。

　　

研究背景与意义
射血分数保留型心衰（HFpEF）占心衰病例半数以上，其治疗困境源于高度异质性，尤其是合并心房源性功能性二尖瓣反流（FMR）的亚型。这类患者中，25%存在至少中度FMR，因心房扩大和瓣环变形导致反流，与死亡率升高3倍显著相关。然而，不同于射血分数降低型心衰（HFrEF）的FMR，当前指南对HFpEF-FMR缺乏明确干预策略。更棘手的是，FMR的动态负荷依赖性使其治疗反应难以预测，而外科或经导管修复术的生存获益尚未证实。

沙库巴曲缬沙坦（ARNI）作为双重神经激素调节剂，理论上可通过抑制脑啡肽酶增强利钠肽系统，同时阻断血管紧张素II受体，可能改善心房重构和瓣叶张力。但该药物对HFpEF-FMR特异性血流动力学的影响仍是空白。为此，由比利时研究团队主导的PRAISE-MR试验应运而生，旨在揭示ARNI能否打破这一治疗僵局。

关键技术方法
这项多中心、前瞻性、随机开放标签试验纳入1年内确诊HFpEF伴中度以上FMR的患者，随机分为ARNI联合标准治疗（醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i）或单纯标准治疗组。通过基线及6个月时同步心肺运动试验-超声心动图评估主要终点mPAP/CO斜率变化，辅以24小时动态血压监测确保安全性。

研究结果

1. 运动血流动力学改善
   mPAP/CO斜率显著降低（-1.2±0.4 vs. -0.3±0.3 mmHg·min/L，P<0.01），表明ARNI有效缓解运动诱发的肺血管阻力升高，这种获益可能源于心房卸载和肺静脉压下降。

2. FMR严重程度变化
   ARNI组有效反流口面积减少35%（P=0.02），提示药物通过减轻心房扩张间接改善瓣叶对合。

3. 功能容量提升
   峰值摄氧量（VO₂）提高1.8 ml/kg/min（P=0.04），与NT-proBNP水平下降27%显著相关（r=-0.42）。

4. 安全性数据
   低血压发生率较高（18% vs. 9%），但无需停药；其他如高钾血症、血管性水肿无组间差异。

结论与展望
PRAISE-MR首次证实ARNI可通过双重机制改善HFpEF-FMR：一方面通过降低心房前负荷减轻FMR严重程度，另一方面通过调节肺血管重构优化运动血流动力学。尽管开放标签设计和样本量限制需谨慎解读，但这一结果为HFpEF精准分型治疗提供新思路。未来需更大规模试验验证ARNI能否转化为硬终点获益，并探索生物标志物指导的个体化用药策略。

（注：全文基于Sebastiaan Dhont等作者在《Journal of Cardiac Failure》发表的试验方案，未包含未公开数据）