莱特莫韦（Letermovir）用于中高风险CMV血清状态心脏移植受者巨细胞病毒预防的疗效与安全性研究

【编辑推荐】心脏移植(HT)后巨细胞病毒(CMV)感染严重影响预后，常用预防药物缬更昔洛韦(Valganciclovir)易致白细胞减少。哥伦比亚大学团队回顾性分析52例因白细胞减少换用莱特莫韦的患者，发现其CMV病毒血症发生率仅15.4%，无CMV疾病病例，且白细胞计数从2.6升至5.3×103 cells/μL(p<0.001)，证实其可作为安全有效的替代方案。

　　

巨细胞病毒(CMV)这个潜伏在多数健康人体内的"隐形杀手"，对心脏移植患者而言却是致命的威胁。当免疫系统因移植手术和抗排斥药物变得脆弱时，CMV可能引发病毒血症、移植物血管病变甚至排斥反应。目前临床首选的预防药物缬更昔洛韦(Valganciclovir)虽有效，却常导致白细胞计数骤降，使患者暴露于继发感染风险。这种"两难困境"促使哥伦比亚大学 Irving 医学中心的研究团队探索新型抗病毒药物莱特莫韦(Letermovir)的临床应用价值。

这项发表在《Journal of Cardiac Failure》的研究，创新性地评估了莱特莫韦在中高风险CMV血清状态心脏移植患者中的表现。研究团队采用单中心回顾性分析方法，纳入2020年1月至2023年9月期间因缬更昔洛韦相关白细胞减少/中性粒细胞减少而换用莱特莫韦的52例患者，通过监测CMV病毒血症发生率、白细胞计数变化和他克莫司(Tacrolimus)剂量调整等指标，系统评估了药物的安全性与有效性。

关键方法
研究团队建立了严格的纳入标准：患者需持续使用莱特莫韦≥60天或在用药60天内出现CMV病毒血症。主要终点为CMV病毒血症/疾病发生率，次要终点包括白细胞(WBC)计数变化、他克莫司剂量调整及急性排斥反应。数据采集涵盖移植至莱特莫韦转换时间、病毒载量检测(采用PCR技术)及药物不良反应记录。

研究结果

突破性感染控制
在平均8.2个月(1-35个月)的随访中，仅8例(15.4%)出现CMV病毒血症，中位病毒载量205[IQR 142-367.5]拷贝/mL，且无CMV疾病病例。值得注意的是，92.3%患者最终完成莱特莫韦全程治疗，仅4例因病毒血症重新换回缬更昔洛韦。

血液学改善显著
白细胞计数从基线2.6显著升至5.3×10³ cells/μL(p<0.001)，证实莱特莫韦可逆转缬更昔洛韦导致的骨髓抑制。这种改善对预防继发感染至关重要，尤其对免疫功能低下的移植患者。

免疫抑制管理优化
78%患者需要下调他克莫司剂量，但无因血药浓度过高导致的住院事件。这一发现提示莱特莫韦与他克莫司存在药物相互作用，但通过治疗药物监测(TDM)可实现安全联用。

讨论与意义
该研究首次系统证实莱特莫韦在心脏移植领域的双重优势：既维持CMV预防效果(病毒血症率15.4% vs 文献报道缬更昔洛韦的10-20%)，又显著改善白细胞减少这一临床痛点。尤其值得注意的是，患者从移植至转换用药的中位时间达9.2个月，说明莱特莫韦对中长期预防同样有效。

作者Afsana Rahman等指出，莱特莫韦特异性靶向CMV DNA终止酶复合物的独特机制，使其避免干扰人类DNA聚合酶，从而降低骨髓毒性。而78%患者需调整他克莫司剂量的现象，则揭示了该药通过抑制CYP3A4酶影响钙调磷酸酶抑制剂代谢的新发现，为临床联合用药提供重要参考。

这项研究为CMV预防策略带来范式转变：对于不能耐受缬更昔洛韦的心脏移植患者，莱特莫韦不仅提供等效保护，还能改善造血功能。未来需要多中心随机对照试验进一步验证其在更广泛移植人群中的价值，并探索最佳用药时长和剂量调整方案。正如研究者强调，这种"减毒增效"的治疗选择，可能重新定义中高风险移植患者的CMV管理路径。