直接口服抗凝药治疗背景下急性缺血性卒中静脉溶栓的安全性评估：一项国际注册研究

针对DOAK（直接口服抗凝药）治疗患者能否安全接受IVT（静脉溶栓）这一临床难题，研究者基于SITS国际注册数据（2013-2024）开展回顾性分析。通过Propensity-Score-Matching比较1,311例DOAK患者与129,384例非抗凝患者的结局，发现两组在症状性脑出血（4.0% vs 4.3%）、功能独立性（mRS 0-2:47.9% vs 46.4%）及死亡率（25.1% vs 24.0%）上无显著差异，为临床决策提供了重要证据。

　　

研究背景与意义
在急性缺血性卒中的救治中，静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）是唯一被证实有效的药物治疗手段。然而，这一疗法如同一把双刃剑——在溶解血栓的同时，也伴随着颅内出血的风险。对于正在服用直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants, DOAK）的患者，临床指南目前明确禁止在服药48小时内进行IVT，因为理论上这会进一步增加出血风险。但现实情况往往更为复杂：DOAK的半衰期存在个体差异，部分患者可能已无显著抗凝活性；另一方面，错过溶栓时间窗可能导致患者永久残疾。这种临床困境催生了一个关键问题：DOAK治疗背景下的患者，是否真的完全不能从IVT中获益？

为解决这一争议，国际卒中溶栓注册（Safe Implementation of Treatments in Stroke, SITS）的研究团队开展了一项大规模回顾性研究。他们分析了2013-2024年间全球多中心数据，首次系统评估了DOAK患者接受IVT的安全性与有效性。这项发表于《InFo Neurologie & Psychiatrie》的研究，可能为改写临床指南提供重要依据。

研究方法概要
研究团队从SITS注册系统中提取了1,311例接受DOAK治疗的急性缺血性卒中患者，以及129,384例未接受口服抗凝治疗的对照病例。采用Propensity-Score-Matching（倾向性评分匹配）方法，以1:2的比例匹配两组患者的基线特征（最终纳入894例DOAK患者与1,788例对照）。主要观察指标包括：①SITS定义的症状性颅内出血；②3个月时功能独立性（改良Rankin量表[mRS]评分0-2分）；③3个月死亡率。同时分析了末次DOAK给药至IVT的时间间隔对结局的影响。

研究结果解析

安全性终点：出血风险无差异
匹配后分析显示，DOAK组与对照组的症状性颅内出血发生率分别为4.0%与4.3%（p=0.82），绝对差异仅0.3个百分点。更值得注意的是，严重出血（定义为导致神经功能恶化的出血）发生率在两组均为1.1% vs 1.5%（p=0.50），打破了DOAK必然增加溶栓出血风险的固有认知。

功能结局：抗凝状态不影响康复
在反映卒中后生活质量的mRS评分方面，47.9%的DOAK患者达到功能独立（mRS 0-2），与对照组的46.4%相当（p=0.59）。这一结果提示，即使存在理论上的出血风险，DOAK患者仍能获得与非抗凝患者相似的神经功能恢复机会。

时间因素：末次给药间隔无显著影响
亚组分析发现，无论末次DOAK给药至IVT的时间间隔是<12小时、12-24小时还是>24小时，各组间结局指标均无统计学差异。这一发现挑战了当前以时间作为唯一决策依据的临床实践。

结论与争议
这项涵盖13万病例的国际研究证实：在严格匹配的临床条件下，DOAK治疗背景并不增加IVT的出血风险或降低治疗效果。这一结论可能促使临床医生重新评估DOAK患者的溶栓禁忌标准，特别是对于特定人群（如已知低药物浓度或使用特异性拮抗剂如Idarucizumab的患者）。

然而，正如Essen大学的Hans-Christoph Diener教授在评论中指出的，注册研究存在选择偏倚可能——临床医生可能已通过药物浓度监测或临床评估筛选了"低风险"DOAK患者进行溶栓。因此，在推广结论前仍需前瞻性研究验证。这项研究的重要意义在于：它为个体化评估DOAK患者的溶栓可行性提供了数据支持，而非简单的一刀切禁忌。未来研究需进一步明确哪些生物标志物（如抗Xa活性或凝血时间）可辅助临床决策，从而在出血风险与血管再通获益间取得最佳平衡。