先天性膈疝合并肺动脉高压治疗新视角：美国儿童医院队列研究揭示吸入一氧化氮(iNO)临床应用趋势与争议

本研究基于美国48家儿童医院2016-2023年数据，探讨吸入一氧化氮(iNO)在先天性膈疝(CDH)合并肺动脉高压(pHTN)治疗中的实际应用效果。研究发现iNO使用率虽逐年下降(51.4%→42.9%)，但医院间差异显著(24%-100%)，且高使用率医院死亡率更高(19.9% vs 12.4%)。该研究为优化CDH患儿pHTN治疗方案提供了重要循证依据，呼吁开展前瞻性临床试验制定指南。

　　

先天性膈疝(CDH)是每4,300例活产中约出现1例的严重先天畸形，其临床严重程度主要取决于肺发育不全和肺动脉高压(pulmonary hypertension, pHTN)的程度。尽管吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide, iNO)自1990年代起就被用于CDH相关pHTN的治疗，但十余年来的多项研究对其疗效提出质疑。这种选择性肺血管舒张剂理论上能改善氧合，但实际临床效果始终存在争议，特别是在左心功能不全的情况下。与此同时，米力农、多巴胺等正性肌力药物以及前列腺素E1等静脉血管舒张剂的广泛应用，使得CDH患儿的pHTN治疗方案选择更加复杂。在这种背景下，美国约翰霍普金斯大学医学院等机构的研究团队开展了一项全国性多中心研究，旨在揭示iNO在当代CDH治疗中的实际应用模式及其与临床结局的关系，相关成果发表在《Journal of Pediatric Surgery》上。

研究团队利用美国儿童健康信息系统(Pediatric Health Information System, PHIS)数据库，收集了2016-2023年间48家主要儿童医院收治的2,565例CDH新生儿数据。通过分层分析将医院分为iNO高使用率(>75百分位)和低使用率(<25百分位)组，比较两组在死亡率、ECMO使用、机械通气时间等指标上的差异。

患者 demographics
研究纳入的CDH患儿中位胎龄为38周，男性占59.7%。值得注意的是，尽管整体iNO使用率从2016年的51.4%显著下降至2023年的42.9%，但不同医院间的使用率差异惊人，从24%到100%不等。接受iNO治疗的患儿更可能需要ECMO支持(46.2% vs 20.3%)，且机械通气时间和住院时间更长。

主要结果
高iNO使用率医院的死亡率显著高于低使用率医院(19.9% vs 12.4%)，但两组在ECMO插管率和持续时间上无统计学差异。引人关注的是，高使用率医院的机械通气持续时间更长(24 vs 16天)、住院时间更长(43 vs 32天)、医疗费用更高，其中iNO的中位日费用达4,338美元。

讨论与结论
这项大规模研究证实，尽管证据显示iNO对CDH患儿pHTN治疗效果有限，但其临床应用仍存在显著的地域差异。高iNO使用率与不良预后指标的相关性提示可能需要重新评估其在这类患者中的应用价值。研究团队强调，考虑到iNO的高成本和疗效不确定性，亟需开展前瞻性临床试验来制定基于证据的pHTN管理指南。该研究为临床实践提供了重要参考，也为未来研究指明了方向，对改善CDH这一具有挑战性的患者群体的治疗策略具有重要意义。

研究的主要局限性在于其回顾性设计，无法完全控制病例混合因素。但通过多中心大数据分析，仍然为临床决策提供了有价值的现实世界证据。Shaun M. Kunisaki等作者在文中特别指出，随着pHTN治疗药物选择的日益丰富，如何优化CDH患儿的个体化治疗方案将成为未来研究的重点。