癌症治疗中被忽视的风险：药物重整失败的临床警示与系统改进

本研究聚焦肿瘤治疗中药物重整(Medication Reconciliation)的关键作用，揭示多学科协作不足导致的用药安全隐患。通过一例肺癌患者因地塞米松(dexamethasone)长期误用引发PJP肺炎死亡的案例，提出结构化电子病历(EHR)预警、标准化处方模板和团队化药物核查等系统改进方案，为降低80%的医疗过渡期错误提供实践范本。

　　

这份临床研究报告揭示了一个令人警醒的案例：一位50岁肺癌患者在经历左肺切除术后，因多学科沟通断层导致糖皮质激素(glucocorticoid)地塞米松(dexamethasone)持续滥用4个月，最终死于卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia, PJP)。

病例显示，该患者先后接受立体定向放疗(SRS)和含铂化疗方案(carboplatin-pemetrexed)，不同科室分别开具地塞米松处方用于防治脑水肿和化疗反应。由于缺乏：
1）标准化的剂量递减模板(taper schedule)
2）电子病历(EHR)实时交叉预警
3）患者用药教育文档

患者自行将地塞米松维持4mg bid剂量，通过不同科室重复获取处方。更值得反思的是，现有电子预警系统仅在持续用药28天后触发卡氏肺孢子虫肺炎(PJP)预防提醒，而分段处方模式规避了该保护机制。

研究团队提出三重改进方案：

• 开发智能处方系统：当45天内出现激素类续方时强制触发药学评估
• 建立跨专业核查团队(physician-pharmacist-nurse triad)
• 采用标准化放疗/化疗辅助用药模板

该案例凸显锚定偏差(anchor bias)在复杂病例中的危害——各专科医师仅关注自身治疗领域的用药指征，忽视整体用药史复查。研究引用MARQUIS工具包强调，80%严重用药错误源于医疗转诊时的信息断层，而结构化电子病历(EHR)和团队化药物核查可使这类错误降低50%。

最终，这个本可避免的悲剧促使该医疗中心建立：
^■ 强制药学参与的过渡期护理(transitional care)流程
^■ 智能化的激素累积剂量监控算法
^■ 患者携带式用药清单(medication list)制度

这项研究为肿瘤多学科诊疗(MDT)模式中的药物安全管理提供了重要范式。