VA社区护理紧急处方监测：非VA药房处方模式与药物安全分析

为解决退伍军人事务部(VA)紧急护理处方缺乏临床决策支持的问题，研究人员利用社区护理报销系统(CCRS)数据库，首次对2019-2023年间83,862名退伍军人的271,476份非VA紧急处方进行分析。研究发现9.3%处方存在潜在不合规情况（6.7%非紧急药物、2.6%超14天供应），26%处方在VA后续治疗中被延续，其中15%为全新药物。该研究揭示了跨系统用药协调的漏洞，为VA建立药物安全监测系统提供了数据支持。

　　

在退伍军人医疗体系改革的背景下，2019年实施的《MISSION法案》让符合条件的退伍军人无需预先授权即可使用非VA机构的紧急护理服务，并允许在社区药房获取14天内的紧急处方药物。这一政策虽然提高了医疗可及性，却带来了新的挑战——非VA开具的处方缺乏VA系统内置的临床决策支持(Clinical Decision Support, CDS)功能，无法自动检测药物相互作用或治疗重复，可能增加药物不良反应风险。尤其令人担忧的是，像皮质类固醇(corticosteroids)和非甾体抗炎药(NSAIDs)这类潜在高风险药物，若在紧急护理中开始使用并被长期延续，可能对患者安全构成威胁。

为系统评估这一问题，VA匹兹堡医疗保健系统和Edward Hines VA医疗中心的研究团队利用新建立的社区护理报销系统(Community Care Reimbursement System, CCRS)数据库，开展了一项覆盖2019年7月至2023年3月的大规模横断面研究。这项发表在《Healthcare》上的研究首次揭示了非VA紧急处方的使用模式、合规性风险及后续影响。

研究团队采用重复横断面设计，通过CCRS提取了所有由VA支付但经非VA药房配发的紧急处方数据。关键分析包括：识别不符合VA紧急/突发药物清单(urgent/emergent formulary)的处方、超过14天供应限制的处方，以及后续在VA系统中被延续使用的药物。统计模型用于分析人口学特征与处方模式的关联。

主要发现如下：

1. 处方增长趋势与人群特征
研究期间共记录271,476份紧急处方，涉及83,862名退伍军人。使用量呈显著增长态势，从2020年3月的341份增至2023年1月的9,738份。典型使用者为平均55.9岁的男性(79.3%)，以白人(73.0%)、非西班牙裔(86.7%)和城市居民(58.4%)为主。与常规VA处方人群相比，紧急处方使用者更年轻(55.9岁 vs 63.9岁)，女性比例更高(20.7% vs 10.5%)。

2. 药物类别与安全风险
抗菌药物(antimicrobials)占比最高(42.2%，n=114,492)，其次是激素/合成调节剂(如类固醇，16.4%，n=44,457)。这两类药物正是VA特别关注的潜在不当处方高风险类别。研究还发现9.3%处方存在潜在不合规情况，其中6.7%使用了非紧急清单药物，2.6%超过14天供应限制。农村居民和黑人退伍军人更可能收到不合规处方。

3. 后续治疗延续性
26.0%(n=70,704)的紧急处方在VA后续治疗中得到延续，其中15%为患者首次使用的新药。延续处方者中男性(79.4% vs 73.9%)和城市居民(59.3% vs 57.5%)比例更高，这种差异具有统计学意义(P<0.001)。

研究结论与意义
该研究首次量化了VA紧急护理福利实施后的药物使用模式，揭示出两个关键风险点：一是近10%处方不符合VA安全标准，二是超过1/4的社区处方被引入VA长期治疗体系。这些发现证实了跨系统医疗协调存在的漏洞，特别是对高风险药物缺乏持续监控机制。

作者强调，CCRS数据库与VA其他临床系统的整合，可构建强大的质量改进工具。例如通过可视化仪表板实时监测紧急处方模式，或在处方延续时自动触发CDS警报。从政策层面看，研究建议加强对农村和非白人退伍人群的处方合规性审查，并建立社区与VA间的电子处方信息交换机制。

这项研究为理解医疗体系扩展带来的意外后果提供了范本，其方法论对其他国家实施类似混合医疗模式具有参考价值。未来研究可进一步探讨非VA处方对临床结局的影响，以及如何通过技术手段减少跨系统用药风险。