极缓慢房室结折返性心动过速伪装成交界性心律：诊断挑战与机制新见解

本研究针对极缓慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）易被误诊为交界性心律（JR）的临床难题，通过回顾性分析556例AVNRT消融病例，发现22例心动过速周期（TCL）≥500 ms患者中9例曾被误诊为JR。研究通过电生理检查（EPS）证实其AVNRT本质，提出"2-for-1房室结传导"等创新机制，为临床鉴别诊断提供重要依据，成果发表于《Heart Rhythm》。

　　

在心律失常诊疗领域，极缓慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）与交界性心律（JR）的鉴别诊断长期困扰着临床医师。这两种心律失常常表现出相似的心电图特征：心率缓慢（70-110 bpm）、等频性分离现象（isorhythmic dissociation），以及看似交界性起源的起始搏动。传统观念认为，具有这些特征的病例多属于无需介入治疗的JR，导致部分本可通过导管消融根治的AVNRT患者被延误治疗。

为破解这一临床谜题，美国Ascension St. Vincent Hospital的研究团队开展了一项历时8年的大规模回顾性研究。通过系统分析556例AVNRT消融病例，研究人员首次系统性地揭示了极缓慢AVNRT（TCL≥500 ms）的临床特征与电生理机制，发现其中4.1%（22例）符合极缓慢型标准，更有9例曾被误诊为JR。这项发表于《Heart Rhythm》的研究不仅修正了传统认知误区，更提出了"双机制共存"的创新理论——部分病例可能同时存在JR与AVNRT两种机制。

研究采用三项关键技术方法：1）回顾性队列分析（样本来自2016-2024年接受消融治疗的556例患者）；2）电生理检查（EPS）结合程序性刺激验证折返机制；3）慢径改良射频消融术治疗验证。所有病例均通过His束区早搏（HrPAC）扰动实验确诊AVNRT，该方法能特异性区分折返性与非折返性机制。

研究结果

临床诊断特征
在22例极缓慢AVNRT患者中，9例表现出典型JR特征：4例以交界性早搏起始，3例显示加速性交界性心律与窦性心律融合，8例心率维持在70-110 bpm，1例通过植入式除颤器记录到房室同步激动。值得注意的是，其中5例患者同时被记录到其他类型的室上性心动过速（SVT），提示复杂电生理基质。

电生理机制验证
通过HrPAC实验，所有病例均观察到下一个His束电位被扰动现象，这是诊断AVNRT的金标准。平均TCL达578 ms（范围500-670 ms），显著长于典型AVNRT。两例特殊病例呈现"双重现象"：既以交界性早搏起始，又出现与窦性心律的等频性分离，这种特殊表现可能反映AVNRT与JR的复杂互动。

治疗结局
射频消融慢径改良术在21/22例（95.5%）患者中获得成功，术后均未再发心动过速。这一结果证实，即使对于极缓慢型AVNRT，导管消融仍是安全有效的根治手段。

讨论与意义
本研究颠覆了传统认知，证明临床诊断为JR的病例中，相当比例实为极缓慢AVNRT。其特殊表现可能源于两种机制：1）AVNRT与窦性心律竞争导致的等频性分离；2）"2-for-1"房室结传导现象（即一个心房激动引发两次心室反应）。这些发现具有重要临床价值：

首先，修正了JR无需介入治疗的传统观念，为长期误诊患者提供根治机会。其次，提出的"双机制"理论为复杂心律失常提供新解释框架。最后，研究强调HrPAC扰动实验在鉴别诊断中的关键作用，建议对疑似JR病例常规进行EPS检查。

该研究也存在一定局限：样本量相对较小，且缺乏长期随访数据。未来需要多中心研究验证这些发现，并进一步探索AVNRT与JR共存的分子机制。尽管如此，这项研究无疑为心律失常领域带来了重要突破，将显著提高极缓慢型AVNRT的识别率和治愈率。