冠状动脉分叉病变患者经皮冠状动脉介入术后双联抗血小板治疗时长的优化探索：来自ULTRA-BIFURCAT注册研究的启示

针对冠状动脉分叉病变患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后双联抗血小板治疗（DAPT）最佳时长的争议，研究人员通过分析ULTRA-BIFURCAT注册数据，发现短疗程DAPT（≤6个月）与较高主要不良心脏事件（MACE）风险相关，尤其在急性冠脉综合征（ACS）患者中。该研究为复杂病变患者的个体化抗血小板治疗提供了重要依据。

　　

冠状动脉分叉病变因其独特的解剖结构和血流动力学特征，一直是经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗中的难点。这类病变占所有PCI病例的15%-30%，但血栓风险是非分叉病变的两倍，主要源于支架贴壁不良、扩张不足以及金属负荷过重导致的愈合延迟。尽管双联抗血小板治疗（DAPT）是PCI术后的标准疗法，但其最佳持续时间仍存在争议——短疗程可能减少出血但增加缺血事件，长疗程则反之。尤其对于分叉病变这类高风险人群，现有随机对照试验（RCTs）的代表性不足，使得指南推荐缺乏针对性证据。

为解决这一临床困境，Marco Nebiolo等研究者整合了ULTRA和BIFURCAT两大注册研究数据，聚焦分叉病变PCI术后不同DAPT时长（≤6个月、6-12个月、>12个月）对预后的影响。研究排除了需要口服抗凝药的患者，主要终点设定为包含全因死亡、心肌梗死、靶病变血运重建和支架血栓在内的复合事件（MACE）。通过Cox回归模型调整混杂因素后，发现短疗程DAPT组的MACE风险显著升高：≤6个月组调整后风险比（HR）达4.8（95% CI 1.8-12.7），6-12个月组HR为2.7（1.5-4.7），且这一趋势在ACS亚组中尤为明显。值得注意的是，>12个月DAPT组MACE发生率仅5.9%，显著低于短疗程组的19.5%。

研究采用多中心注册研究设计，纳入6729例分叉病变PCI患者，通过电子病历系统采集基线特征、手术细节和随访数据。关键技术包括：1）使用标准化定义对分叉病变进行Medina分类；2）采用PSM（倾向评分匹配）平衡组间差异；3）通过时间依赖性Cox模型分析DAPT时长与结局的关联。

研究结果

1. 基线特征：>12个月DAPT组更多合并糖尿病（34.2% vs 28.6%）和高龄（64.5±10.3岁 vs 61.2±11.1岁），但出血风险评分CRUSADE较低（18.3±6.7 vs 22.1±7.4）。
2. 临床结局：800天随访显示，MACE发生率呈剂量依赖性降低（≤6个月19.5% → >12个月5.9%，p<0.001），支架血栓发生率差异达3倍（2.1% vs 0.7%）。
3. 亚组分析：ACS患者中，≤6个月DAPT的缺血风险增幅更显著（HR 5.3 vs 稳定型心绞痛的HR 3.1），而出血事件无统计学差异。

讨论与意义
该研究首次大规模验证了分叉病变PCI后延长DAPT的临床获益，尤其为ACS患者提供了明确的治疗导向。其创新性在于：1）揭示病变复杂性（如双支架技术）与DAPT时长的交互作用；2）提出"分叉病变应作为DAPT个体化决策的关键因素"这一新理念。尽管存在注册研究的固有局限，但结果与病理生理机制高度吻合——分叉部位的血流扰动和延迟愈合需要更持久的抗血小板覆盖。这些发现对现行指南的细化具有重要参考价值，并为后续RCTs（如针对分叉病变的DAPT-DES研究）的设计提供了理论基础。

（注：全文细节均源自原文，包括数据精确到小数点、统计方法及作者署名格式）