综述：平衡疗效与肝毒性：银屑病口服药物治疗的全面综述

这篇综述深入探讨了银屑病口服系统治疗药物的疗效与肝毒性平衡问题，重点分析了甲氨蝶呤（MTX）、环孢素（CsA）、阿维A（Acitretin）和阿普斯特（PDE4抑制剂）的作用机制、临床效果及肝损伤风险，并展望了TYK2/RORγt抑制剂等新兴疗法的前景。文章强调了个体化治疗策略（如药物基因组学）和非侵入性监测技术（如弹性成像）在优化长期治疗中的重要性。

　　

银屑病概述

银屑病是一种慢性免疫介导的炎症性皮肤病，全球患病率约2-3%，其特征是角质形成细胞异常增殖形成红斑鳞屑性斑块（PASI评分用于评估严重程度）。IL-17/IL-23/TNF-α通路是核心发病机制，其中Th17细胞驱动的炎症反应导致典型皮损。该病常合并关节炎（PsA）、心血管疾病等系统性疾病，需综合治疗策略。

当前治疗格局

口服系统药物仍是中重度银屑病的重要选择：

• 甲氨蝶呤：通过抑制二氢叶酸还原酶（DHFR）阻断DNA合成，PASI 75应答率40-50%，但长期使用可导致肝纤维化（需定期监测ALT/AST）。
• 环孢素：抑制钙调磷酸酶（calcineurin），起效快（4周显效），但肾毒性限制其使用周期。
• 阿维A：调节维甲酸受体（RAR/RXR），对脓疱型银屑病效果显著，但存在致畸性和血脂升高风险。
• 阿普斯特：特异性抑制PDE4，肝毒性风险低，但胃肠道副作用常见。

肝毒性机制与防护

甲氨蝶呤的肝毒性源于线粒体氧化应激和GSH耗竭，其代谢产物MTX-多聚谷氨酸可激活TNF-α/NF-κB通路。临床建议联合叶酸补充及弹性成像监测。环孢素则通过ROS积累和PPAR-γ通路失调损伤肝细胞，小麦胚芽油等抗氧化剂可能具有保护作用。值得注意的是，阿普斯特在肝移植患者中安全性良好，无需常规肝功能监测。

新兴疗法与未来方向

靶向IL-23p19的米利珠单抗（mirikizumab）和TYK2抑制剂氘可来昔替尼（deucravacitinib）展现出更优的安全性。药物基因组学发现，MTHFR rs1801133 TT基因型患者对MTX应答更佳但肝毒性风险更高，这为精准治疗提供依据。非侵入性生物标志物（如FIB-4指数）和肝保护策略（如N-乙酰半胱氨酸）是未来研究重点。

临床管理建议

• 高风险患者（肥胖、糖尿病）避免使用阿维A，因其可转化为肝毒性更强的依曲替酯。
• 联合治疗：MTX与NB-UVB联用可降低累积剂量，而阿普斯特可作为生物制剂的桥接治疗。
• 监测方案：MTX使用者每3个月检测肝酶，阿维A需额外关注血脂变化。

该综述为银屑病治疗中疗效与安全性的平衡提供了循证框架，强调多学科协作和个体化策略的核心地位。