直肠内镜黏膜下剥离术(ESD)后预防性创面闭合对临床结局的影响：一项国际多中心研究(附视频)

本研究针对直肠内镜黏膜下剥离术(ESD)后延迟不良事件(DAE)的预防策略展开多中心回顾性分析。来自12个国际医疗中心的研究团队通过385例病例数据证实，虽然预防性ESD创面闭合未显著降低总体DAE发生率(3.6% vs 6.8%)，但能显著减少术后留观需求(17% vs 37%)，并完全避免了延迟穿孔。研究首次明确了抗凝治疗、NICE3型病变和不完全切除三大高危因素，为临床决策提供了循证依据。

　　

在结直肠肿瘤治疗领域，内镜黏膜下剥离术(ESD)因其92%的整体切除率和86%的R0(完全切除)率，正逐渐成为大型非蒂性息肉的首选治疗方式。然而这项精密的微创技术却面临着一个棘手的矛盾：虽然法国多中心RCT证实ESD的6个月复发率仅0.6%，远低于EMR(内镜下黏膜切除术)的5.1%，但其特有的延迟不良事件(DAE)——包括术后2周内发生的延迟出血和穿孔——始终困扰着临床医师。特别是在血供丰富的直肠区域，文献报道的延迟出血率高达12%，而直肠肌层的厚度虽降低了穿孔风险，却使出血防控成为技术难点。

为破解这一临床困境，Thomas Jefferson University Hospital领衔的国际研究团队开展了一项跨越9个国家12个医疗中心的回顾性研究。研究纳入2016-2023年间385例无术中穿孔的直肠ESD病例，对比分析创面闭合组(166例)与开放组(219例)的临床结局。论文发表在消化疾病领域权威期刊《Digestive Diseases and Sciences》，首次系统评估了直肠ESD特异性创面管理策略的价值。

研究采用多变量逻辑回归分析等统计方法，关键技术包括：1)国际多中心病例收集(美国9个、加拿大1个、英国1个、意大利1个中心)；2)标准化ESD操作流程(含传统/隧道/口袋技术)；3)多种创面闭合技术(Overstitch缝合系统、止血夹、X-Tack等)；4)严格定义的DAE评估标准(需干预的术后2周内出血/穿孔)。

研究结果

高危因素与DAE关联性
研究发现21例(5.5%)DAE事件，多变量分析揭示三大独立危险因素：抗凝治疗患者DAE率达16%(非抗凝组4%)，NICE³型病变(16% vs 5%)，不完全切除病例(17% vs 4%)。值得注意的是，创面闭合虽未显著降低总体DAE率(3.6% vs 6.8%)，但在NICE³亚组展现出29%的绝对风险降低趋势(p=0.05)。

闭合技术差异
Overstitch(47%)和止血夹(31.3%)是主要闭合方式，但不同技术间DAE率无统计学差异。创面闭合组显著减少了术后留观需求(17% vs 37%)，且实现零延迟穿孔(开放组3例，1.3%)。

临床实践启示
研究意外发现，44%的闭合组病例有既往息肉干预史(开放组25%)，提示医师更倾向对复杂病例实施闭合。而较小息肉(4.19cm vs 5.14cm)更易获得完全闭合，反映技术难度与病变大小的负相关。

结论与讨论
该研究首次为直肠ESD创面管理提供了高级别循证依据：1)证实抗凝状态、NICE³分型和不完全切除是DAE的独立预测因子；2)虽然总体DAE未显著降低，但闭合技术消除了延迟穿孔风险，并大幅缩短住院观察时间；3)在技术层面，无论采用缝合或夹闭，完全闭合才是关键因素。

这些发现对临床实践具有双重指导价值：对于常规病例，可基于闭合技术优化医疗资源配置；对于高危患者，则建议积极实施预防性闭合。研究同时揭示了当前技术局限——对于>5cm的病变，即使经验丰富的中心也面临闭合困难，这为未来器械研发指明了方向。作者特别强调，该研究建立的国际多中心协作模式，为后续开展更大样本的前瞻性研究奠定了方法论基础。