阿片受体激动剂治疗中渴求对非海洛因类阿片使用障碍患者治疗维持与转换的影响：一项随机对照试验的探索性分析

为解决非海洛因类阿片使用障碍（OUD）患者治疗保留率低的问题，研究人员通过OPTIMA试验（一项加拿大多中心随机对照研究），探究了渴求（craving）对治疗脱落（attrition）和转换（switching）的预测作用。结果显示，渴求水平每增加1分，治疗脱落风险上升15.3%（HR=1.153），治疗转换风险增加11.5%（HR=1.115），提示临床需针对性干预渴求以优化阿片受体激动剂（OAT）疗效。

　　

在北美地区，非医疗用途的处方阿片和合成阿片（如芬太尼）滥用已成为新一轮阿片危机的核心，导致过量死亡病例激增。尽管阿片受体激动剂治疗（OAT）如美沙酮和丁丙诺啡/纳洛酮（BUP/NX）是当前主流疗法，但治疗保留率波动剧烈（20%-80%），且患者常因渴求或戒断症状频繁切换治疗方案。这一现象在非海洛因类阿片使用障碍（OUD）人群中尤为突出，但渴求是否直接驱动治疗脱落或转换尚缺乏实证依据。

为回答这一问题，加拿大研究团队基于OPTIMA试验（一项24周、开放标签、实用性随机对照试验）开展探索性分析。该试验比较了早期灵活带药BUP/NX方案（n=137）与标准美沙酮监督给药（n=132）对非海洛因OUD患者的疗效。研究人员采用纵向设计的生存分析，将渴求作为时间依赖性协变量，使用简明物质渴求量表（BSCS）在基线及6个时间点评估，并通过Cox比例风险模型控制治疗组、省份等变量。

3.1 参与者特征
纳入269名参与者（BUP/NX组137人，美沙酮组132人），平均年龄39岁，67.3%为白人，45%存在精神共病。基线渴求评分组间无差异（BUP/NX组8.48±2.75 vs 美沙酮组8.36±2.73）。

3.2 研究脱落分析
排除入组当天退出的62人后，BUP/NX组的中位保留时间（48天）显著短于美沙酮组（56.5天）。多变量模型显示，渴求每升高1分，脱落风险增加15.3%（HR=1.153, p<0.001），且BUP/NX组脱落风险为美沙酮组的1.9倍（p=0.019）。但交互作用分析表明，两组在相同渴求水平下的脱落风险无差异（p=0.986）。

3.3 治疗转换分析
47人发生至少一次治疗转换（BUP/NX组32人 vs 美沙酮组15人）。渴求水平每增加1分，转换风险上升11.5%（HR=1.115, p=0.022）。值得注意的是，竞争风险敏感性分析发现，BUP/NX组患者在较低渴求水平时即易触发转换（交互作用HR=1.222, p=0.024），可能与该药物更易调整的特性有关。

讨论与意义
该研究首次证实渴求是非海洛因OUD患者治疗脱落和转换的独立预测因子，为临床实践提供重要启示：

1. 测量导向治疗：建议将BSCS等标准化渴求评估纳入常规随访，通过动态监测识别高风险患者。例如，数字健康工具可实现实时报告，辅助剂量调整（如美沙酮快速滴定）或药物转换（如BUP/NX微诱导方案）。
2. 治疗策略优化：针对持续高渴求患者，可结合正念防复发训练或联用药物（如长效吗啡），这与患者感知剂量充足性研究相呼应——适量OAT能降低渴求并提升保留率。
3. 政策启示：现行美沙酮严格监管模式可能阻碍灵活调整，而BUP/NX的转换便利性提示需平衡监管与个性化治疗需求。

局限性包括样本性别偏倚（男性占65.2%）和未探究其他物质渴求的影响。未来研究可探索渴求阈值或轨迹的预测价值，并验证结论在女性及海洛因主导人群中的普适性。论文发表于《Journal of Substance Use and Addiction Treatment》，为OAT精准医疗提供了循证依据。