经股动脉颈动脉支架术后卒中预测因素的多中心队列研究及风险评分系统构建

针对CMS扩大经股动脉颈动脉支架术(tfCAS)适应症后标准风险患者卒中风险升高的问题，哈佛团队基于VQI数据库35,346例病例，通过逻辑回归和十折交叉验证，首次建立包含未控制高血压(aOR 2.66)、急诊手术(aOR 2.39)等8项独立预测因子的卒中风险评分系统(AUC=0.68)，为优化患者选择和围术期管理提供循证依据。

　　

随着美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在2023年将经股动脉颈动脉支架术(transfemoral carotid artery stenting, tfCAS)的覆盖范围扩大到标准风险患者，这一微创手术的应用场景显著拓宽。然而临床实践中，tfCAS术后卒中发生率始终高于颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)和经颈动脉血运重建(TCAR)，尤其在急诊手术和复杂解剖结构的患者中更为突出。这一矛盾促使哈佛大学附属医疗机构的研究团队开展大规模真实世界研究，旨在建立可量化评估的卒中风险预测模型。

研究团队利用血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI)数据库2011-2024年间35,346例tfCAS手术数据，采用机器学习领域经典的十折交叉验证技术，首次构建了包含解剖特征、临床状况和手术因素的多维度预测体系。发表于《Journal of Vascular Surgery》的这项研究不仅揭示了未控制高血压患者卒中风险激增166%（调整后比值比aOR 2.66），更创新性地开发出便于临床应用的简化评分系统。

关键方法学
研究纳入VQI数据库中因动脉粥样硬化或再狭窄接受tfCAS治疗的患者，排除同时进行颅内治疗等混杂病例。通过χ²检验比较基线特征，采用多变量逻辑回归分析卒中相关因素，最终基于十折交叉验证筛选出8个最具预测价值的变量构建风险评分，并计算受试者工作特征曲线下面积(ROC AUC)评估模型效能。

主要发现

1. 人群特征：在35,346例手术中，术后卒中发生率为2%（693例）。卒中组患者平均年龄更大（73 vs 71岁，p<0.001），女性、非白种人和合并症负担更高。

2. 独立预测因子：

• 临床因素：未控制高血压（23% vs 14%，aOR 2.66）、急诊手术（41% vs 32%，aOR 2.39）、年龄>75岁（aOR 1.53）和术前卒中史（aOR 1.57）
• 解剖因素：严重远端血管迂曲（aOR 1.62）、III型主动脉弓（aOR 1.45）和环状/突出钙化（aOR 1.43）
• 保护因素：双联抗血小板治疗(DAPT)和高手术量中心

1. 预测模型：基于变量重要性建立的简化评分系统ROC AUC达0.68，实现卒中风险的量化评估。

临床启示
该研究首次系统证实了tfCAS术后卒中的多因素交互作用机制：急诊手术使卒中风险倍增，可能与血流动力学不稳定相关；未控制高血压通过血管内皮剪切力变化促进栓子脱落；而III型主动脉弓等解剖变异则增加导管操作难度。更值得注意的是，研究验证了DAPT的神经保护作用，这与血小板活化在卒中病理过程中的核心地位相符。

研究者提出的风险评分体系具有三重临床价值：

1. 术前决策：对存在多重危险因素者（如高龄合并严重钙化），可优先考虑CEA或TCAR
2. 围术期优化：强化血压控制达标和DAPT预处理
3. 资源配置：推动病例向高手术量中心集中

这项研究为CMS新政策下的临床实践提供了重要循证工具，其创新性在于将传统认为不可控的解剖因素（如血管迂曲）纳入可量化评估体系。随着tfCAS适应症的持续扩大，该评分系统有望成为改善患者预后的关键决策辅助工具。